Individualice a su paciente sus Objetivos de Sedación, Analgesia y bloqueo neuromuscular (BNM)

El nivel de sedación Analgesia y BNM indicado debe ser re-evaluado diariamente a la luz del estado y momento evolutivo del paciente (estable, inestable, en meseta o en resolución de su cuadro crítico) y fundamentalmente si el paciente es candidato a realizar una prueba de respiración espontánea (PRE) ese día.

La cuantificación del dolor/ansiedad debe realizarse como mínimo cada 4 Hs., cuando aparezcan signos sospechosos de dolor o estrés psicológico y dentro de los 60 minutos después de cada intervención con analgésicos o sedantes en bolo.

Todo el tiempo intentando evitar tanto el Sufrimiento como la Sobresedación
El objetivo en la S&A es minimizar el sufrimiento, evitar la sobresedación y usar la menor carga farmacológica posible, en forma realista y factible.

Nivel de sedación: defina su objetivos mediante la escala SBS*

Niveles de sedación sugeridos (SBS) en distintas Patologías y/o escenarios

* disponible en esta app en sección Escalas Sedación

Objetivo Analgesia = Dolor < 3-4

Consignar la escala en uso, según la siguiente orientación y consensuar el VALOR (en general <4) de acuerdo a objetivos factibles y seguros.

Las escalas están disponibles en la sección Escalas Dolor de esta app.

Evaluación del Dolor y estrés en pacientes con BNM

Los pacientes con sedación y BNM deben ser continuamente monitorizados para dolor/estrés

El monitoreo incluye el tamaño y rta pupilar a la luz, FC y TA

Si hay aumento de la TA y/o FC, se puede asumir que existe dolor o estrés psicológico

Si se nota dolor o agitación, se debe tratar y re evaluar dentro de los 60 minutos.

Las pupilas deberían ser evaluadas por lo menos una vez por hora con linterna, haciendo hincapié en el tamaño pupilar y su respuesta a la luz

Las pupilas deberían ser iguales y reactivas a la luz

Si son más grandes, es decir, están más dilatadas que la hora previa se puede asumir que existe dolor o estrés psicológico

Esta sospecha de dolor debe ser tratada y evaluar respuesta al tratamiento dentro de los 60 minutos.

BNM se trata de evitar o minimizar su uso.

Cuando se indican, decidir y re evaluar diariamente el nivel de BNM

En todo paciente que se mantenga en BNM se debe intentar colocar BIS.

Indicaciones comunes de BNMs
Desadaptación refractaria a la sedación
Traumatismo de cráneo severo
Adyuvante para procedimientos
Adyuvante para hipotermia controlada
Status Convulsivo refractario

Nivel y Objetivos clínicos del BNM
0 Ningún movimiento
1 Algunos movimientos, pero sin respiración espontánea
2 Respiración adaptada al respirador

A&S Basal = Analgosedación Basal

Se refiere a la estrategia implementada para proveer la A&S mínima necesaria para que el paciente tolere y esté confortable cuando está en situación “basal”, es decir, cuando no recibe estímulos dolorosos o estresantes y está descansando

Es importante que la A&S debe ser continua (todo el tiempo) pero no constante (todo el tiempo igual). No se debe intentar que la A&S basal alcance al paciente para enfrentar todas las situaciones fisiológicas (despierto / dormido) o para enfrentar la situaciones dolorosas o estresantes intermitentes (aspiración del TET, baño, etc.)

Detallamos 10 combinaciones farmacológicas posibles:

Analgesia 1ro.

1ra Elección: morfina
En opioides la 1ra elección es morfina (MORF) IV continua, que se debe usar de inicio en todos estos pacientes con ARM prevista >48hs. excepto cuando se demuestra, en ése paciente individual, que la morfina le produce algún efecto adverso (hipotensión significativa, prurito, broncobstrucción relacionada con la administración, exantema, etc.) o tiene una indicación precisa de fentanilo (x ej. HTP severa, insuficiencia renal severa)

La dosis inicial de morfina no debe ser mayor de 0.05 – 0.1 mg/Kg/hora en el paciente sin exposición previa a opioides. La dosis máxima inicial es 5 mg/hora en el paciente que pesa más de 50 Kg.

2da elección Fentanilo
Fentanilo (FENTA) continuo con dosis inicial que no debe ser mayor de 0.5 – 1 mcg/Kg/hora en el paciente sin exposición previa a opioides. La dosis máxima inicial es 50mcg/hr en el paciente que pesa más de 50 Kg.

Sedación después

NADA
Por ejemplo en el lactante “quasi-neonato”, menor de 2-3 meses, o cuando existen otras causas depresoras de la conciencia y con un opioide solo se logre los objetivos de sedoanalgesia, etc.

1ra elección LZP intermit. 0.05-0.1 VO o IV C/4-6 Hs
Lorazepam (LZP) intermitente por vía digestiva o endovenosa es la 1ra elección recomendada cuando se necesitan sedantes además de opioides. Solo después de su fracaso demostrado en el paciente individual, considerar pasar a las otras opciones

2da elección MDZ cont. 0.05-0.1
La dosis inicial de midazolam no debe ser mayor de 0.05 – 0.1 mg/Kg/hora en el paciente sin exposición previa a opioides. La dosis máxima inicial es 5 mg/hora en el paciente que pesa más de 50 Kg.

3ra elección: alfa agonistas
Clonidina (CLONI) continuo 0.5 mcg/Kg/hora
Dexmedetomidina (DEX) cont. 0.5 mcg/Kg/hora
Cuando se usa alfa-agonistas se debe intentar retirar o minimizar benzodiacepinas

+ Bolos

La estrategia basal es una A&S de base para el tiempo sin estrés y con descanso, suplementada con dosis en bolo cuya estrategia varía según se esté en una etapa de inducción / titulación inicial (las 1ras 4 hs aproximadamente) o en una etapa de mantenimiento.

Ambas estrategias se detallan en sus respectivos apartados.

Inducción /Titulación

Etapa inicial donde se logra, en alrededor de 4 hs, el nivel de analgesia y sedación buscada mediante dosis en bolo frecuentes titulando según respuesta la analgosedación.

Esta etapa comienza, por ejemplo, con la emergencia de la sedación para la intubación en UCIP o con la desaparición del efecto de las últimas dosis recibidas antes de la salida de quirófano.

Contraindicaciones y excepciones de la etapa de titulación

- TEC severo / hipertensión endocraneana severa
- Hipertensión pulmonar severa y/o con crisis
- Status Epilepticus
- Muerte cerebral
- Cuidados paliativos de final de vida
- Otras

Bolos de drogas según las elegidas como S&A basal

Paso 1 Morfina o fentanilo en bolo y eventual aumento de la infusión de opioide

MORF bolo 0.05 – 0.1 (MAX 10mg) c/5-10 min MAX 3 dosis

Morfina, bolos de 0.05 – 0.1 mg/Kg/ con una dosis máxima de 10 mg /dosis en el paciente > 50 Kgs de peso (MAX 10mg) cada 5-10 min y como MAX 3 dosis en una hora.

FENTA bolo. 0.5 – 1 (MAX 50mcg) c/5-10 min MAX 3 dosis

Fentanilo, bolos de 0.5 – 1 mcg/Kg/ con una dosis máxima de 50 mcg /dosis en el paciente > 50 Kgs de peso (MAX 50mcg) cada 5-10 min y como MAX 3 dosis en una hora.

¿Sigue desadaptado? Aumentar dosis basal del opioide en uso

Paso 2 MDZ en bolo y eventual aumento de la infusión de MDZ o del LZP intermitente

MDZ bolo 0.05 – 0.1 (MAX 10mg) c/5-10 min MAX 3 dosis

Midazolam, bolos de 0.05 – 0.1 mg/Kg/ con una dosis máxima de 10 mg /dosis en el paciente > 50 Kgs de peso (MAX 10mg) cada 5-10 min y como MAX 3 dosis en una hora.

¿Sigue desadaptado? Aumentar dosis basal de LZP intermitente o MDZ continuo o pasar de LZP intermitente a MDZ continuo.

Paso 3 ↑ infusión α2

CLONI cont. 0.5 mcg/Kg/hora o DEX cont. 0.5 mcg/Kg/hora

Adyuvantes y DD (Diagnóstico diferencial)

En caso de refractariedad considerar adyuvantes y hacer diagnóstico diferencial (desde malfunción de accesos vasculares hasta otras causas de dolor con tratamiento etiológico (por ej. globo vesical), delirium, etc.

Recordar que el paciente puede estar sin dolor y sedado pero presentar excesiva movilidad o desadaptación a la ARM, requiriendo en este caso BNM.

Mantenimiento

Una vez lograda la inducción del nivel de sedoanalgesia entramos en la etapa de mantenimiento

Duración muy variable, entre pocos días y meses.

En esta etapa se lidia fundamentalmente con el problema de la Tolerancia, es decir, la necesidad de aumentar las dosis para lograr el mismo efecto que antes.

En esta etapa se sigue con el concepto de A&S basal elegida en la Etapa Inicial suplementada con bolos intermitentes.

Mantenimiento con Bolos e Infusión. Visión General

Los bolos son preventivos cuando se administran antes de intervenciones dolorosas o estresantes o reactivos cuando se dan en respuesta a SBS/dolor más alto del target o permisible

Pasos según necesidad de bolos

Bolos reactivos y modificación de la Estrategia Basal

>3 reactivos/8Hs  ↑ infusión
La necesidad de usar más de 3 bolos reactivos (los preventivos no cuentan) de opioide o sedante habilitan el aumento de la infusión y/o dosis basal, alternadamente, de opioide y/o sedante.

<3 reactivos/8Hs  ↓ infusión 10-20%
Cuando un paciente recibe menos de 3 dosis reactivas (opioide y/o sedante) para lograr objetivo de SBS, disminuir la infusión un 10-20%. Esta disminución realizarla dentro del horario de 8 a 21 hs.

El objetivo es mantener la dosis mínima eficaz para lograr las puntuaciones de SBS.

Mantenimiento con Bolos e Infusión. Pasos 1 y 2

1er Paso
Bolos analgesia MORF o Fenta = a dosis/hora  1/hora
Bolos de opioides son de una dosis igual a la que está recibiendo en la infusión continua. Por ejemplo, si recibe MORF 0.2 mg/Kg/hora los bolos serán de 0.2 mg/Kg/dosis.
Las dosis no deberían ser más frecuentes que 1 dosis por hora

2do Paso
Bolos sedación LZP o MDZ = a dosis/hora  1/hora
Bolos de BZD son de una dosis igual a la que está recibiendo en la infusión continua. Por ejemplo, si recibe MDZ 0.2 mg/Kg/hora los bolos serán de 0.2 mg/Kg/dosis. Las dosis no deberían ser más frecuentes que 1 dosis por hora

Mantenimiento con Bolos e Infusión. Pasos 3 y 4.

3er Paso
Los incrementos son:
↑ infusión MORF o ↑ infusión FENTA
MORF = 0.05 mg/Kg/hora (x ej. de 0.15 a 0.2 mg/Kg/hora)
FENTA = 0.5 mcg/Kg/hora (x ej. de 1 a 1.5 mcg/Kg/hora)

↑ DO LZP intermitente (VO o IV)
LZP = 0.05 mg/Kg/dosis (x ej. de 0.15 a 0.2 mg/Kg/dosis)

4to paso
↑ infusión MDZ o α2
MDZ = 0.05 mg/Kg/hora (x ej. de 0.15 a 0.2 mg/Kg/hora)
CLONI = 0.25 mcg/Kg/hora (x ej. de 0.75 a 1 mcg/Kg/hora)
DEX = 0.25 mcg/Kg/hora (x ej. de 0.75 a 1 mcg/Kg/hora)

5to Paso
CLONI cont. 0.5 mcg/Kg/hora o DEX cont. 0.5 mcg/Kg/hora
Al introducir α2 retirar/minimizar las benzodiacepinas.

↑ infusión
CLONI = 0.25 mcg/Kg/hora (x ej. de 0.75 a 1 mcg/Kg/hora)
DEX = 0.25 mcg/Kg/hora (x ej. de 0.75 a 1 mcg/Kg/hora)

Evaluar Rotaciones

>0.4 mg/kg/h de morfina o >5 gamas/Kg/hora de fentanilo (o 150gammas/h >50Kg)  evaluar rotación a otro opioide
Con el aumento de las dosis de analgo-sedación suele suceder que llegado a ciertos nivelas altos de analgosedantes (en general, fentanilo más de 5 gamas/Kg/hora y midazolam por encima de 0,4 mg/Kg/hora), cuando el paciente se muestra refractario, ulteriores ascensos no logran respuesta terapéutica satisfactoria. Aquí o antes es apropiado pensar estrategias alternativas

Si NO está usando bloqueantes neuromusculares, evalúe cambiar la droga por otra de la misma familia. Se puede intentar el cambio de morfina a fentanilo o viceversa. De hacerlo, dada la tolerancia cruzada incompleta se pueden utilizar dosis intermedias entre la dosis equivalente (por ejemplo 5 gamas/Kg/hora de fentanilo equivaldrían a 0,5 mg/Kg/h de morfina) y las dosis de inicio (~ 0,1 mg/mg/h de morfina y 1 gama/Kg/h de fentanilo) y ajustar la dosis según respuesta clínica. Por ejemplo, en un paciente con falta de respuesta analgésica a 5 gamas/Kg/hora de fentanilo, el intensivista podría ensayar la rotación a 0,2-0,3 mg/Kg/hora de morfina como dosis inicial y valorar respuesta.

Si el paciente está con BNM e igual decide intentar la rotación, esta se debe hacer con dosis equivalentes (ejemplo 5 gamas/Kg/hora de fentanilo equivaldrían a 0,5 mg/Kg/h de morfina) protegiendo al paciente de subtratamiento de dolor/estrés y s. de abstinencia)

MDZ >0.4 (o 15/h >50Kg)  evaluar rotación a α2
Cuando la dosis de MDZ supera los 0.4 mg/Kg/Hora evaluar rotación a CLONI + coadyuvantes / trat. delirium

¿Difícil de sedar?

Hacer cotidianamente diagnóstico diferencial entre

1) tolerancia
2) delirium
3) Patología dolorosa/molesta nueva o recurrente
4) Hiperalgesia Inducida por Opioides

Incluya en la evaluación si existe dolor neuropático y eventualmente trátelo con carbamacepina, gabapentin, etc.

Medidas NO farmacológicas

Madre/acompañante instruida qué contacto físico puede/debe realizar y en qué momentos.
Indicar contacto físico sistemático con el paciente, en la forma de caricias, masajes, unción de lociones, movilización pasiva, etc. realizado por madre/acompañante, instruida por personal del equipo.

Familia. Evaluar y/o verificar si Soporte ofrecido de SMental / T. Social / espiritual-religioso.

Estresores previsibles/programables: Agrupar y acordar horarios.

Añadimos, como ejemplo, una propuesta de Rapoport y Weingarten:

Despertar diario

“Despertar Diario” incluye la interrupción diaria de BNM en todo paciente que los esté recibiendo y no tenga contraindicaciones (x ej. hipertensión endocraneana severa, hipotermia terapéutica, etc.) y la disminución o interrupción de sedantes en aquellos pacientes que estén sobresedados (SBS -3 o -2) y no tengan contraindicaciones

Registrar cantidad de minutos entre últ. dosis y SBS 1 o desadaptación a la ARM o movimientos peligrosos.
Si tiempo >90min reiniciar con la mitad de la(s) dosis.

Durante esta etapa, evalúe simultáneamente la posibilidad de realizar una PRE (prueba de respiración espontánea)

Ver checklist

Adyuvantes y DD (Diagnóstico diferencial)

En caso de refractariedad considerar adyuvantes y hacer diagnóstico diferencial (desde malfunción de accesos vasculares hasta otras causas de dolor con tratamiento etiológico (por ej. globo vesical), delirium, etc.

Recordar que el paciente puede estar sin dolor y sedado pero presentar excesiva movilidad o desadaptación a la ARM, requiriendo en este caso BNM.

Siempre que pueda Descomplejizar a vía digestiva

Esto no es weaning / retiro, es decir, el objetivo no es disminuir sedoanalgesia o dosis, si no aprovechar las ventajas de la vía digestiva (menor inducción de tolerancia, menor uso de accesos venosos, etc.).

La conversión es dosis de MDZ en mg/Kg/hora = dosis de LZP en mg/Kg/DOSIS cada 4-6 horas MÁS dosis de rescate IV preventivas o reactivas.

Con opioides dosis de MORF en mg/Kg/hora x 3 = dosis de MORF en mg/Kg/DOSIS cada 3-6 horas MÁS dosis de rescate IV preventivas o reactivas.

Fentanilo igual pero las unidades son gammas/Kg/hora x0.3 = dosis de MORF en mg/Kg/DOSIS cada 3-6 horas ( x ej.: 1 gammas/Kg/hora = 0.3 mg/Kg/DOSIS cada 3-6 horas)

Manejo del Delirium

• Prevención
• Cribado
• Diagnóstico
• Monitoreo
• Tratamiento

Descenso + Conversión de drogas

Duración del tratamiento menor de 1 semana

• Inicialmente disminuir dosis 25-50%.
• Luego disminuir 20% de la dosis c/6-8 Hs hasta suspender dentro de las 24-72 Hs según tolerancia
• Si aparece s. de abstinencia usar estrategia siguiente

Duración del tratamiento mayor de 1 Semana

• Disminuir 20-25% de la dosis en las 1ras 24 Hs.
• Luego disminuir 10-20% c/24 -48 Hs según tolerancia y factores de riesgo

Comentarios
* En cuanto sea practicable cambie de infusión continua a dosis intermitentes, ateniéndose a las equivalencias de dosis entre las diversas drogas
* Si el paciente recibe dosis intermitentes, la disminución se debe hacer basándose en la dosis individual y no prolongando el intervalo entre las dosis.
* Considere reemplazo opioide por metadona (ver más abajo)
* Considere terapéutica coadyuvante. (clonidina, H. Cloral, dexmedetomidina, etc.)
* En todo momento considere pasar de trat. I.V. a trat. V.O.

Algoritmo de retiro de la analgo-sedación usando metadona.

Para instrucciones paso a paso haga click aquí

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