SEGUIMIENTO CONDUCTUAL EN SEGURIDAD VIAL
Conducción en Vía Pública
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN
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Día
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Mes
Año
Fecha
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
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Nombre
Apellido
TERMINAL
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Seleccione
Catemito
NOMBRE Y APELLIDO CONDUCTOR INVESTIGADO
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Nombre
Apellido
RUT DEL CONDUCTOR INVESTIGADO
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DÍGITO VERIFICADOR CONDUCTOR
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CÓDIGO DEL CONDUCTOR
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RELATO DE LA SITUACIÓN OBSERVADA
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IMÁGEN DEL VIDEO OBSERVADO
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LUGAR DE OCURRENCIA
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FECHA Y HORA DEL SUCESO
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Hora Minutos
CANAL DE DETECCIÓN DEL CUASI ACCIDENTE
*
Registro Audiovisual del Bus
IMPLICADOS
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PATENTE
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NÚMERO INTERNO DEL BUS
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ACCIÓN O CONDICICÓN INSEGURA PRESENTA (Fumar, Uso de celular, Agresión, entre otros)
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HECHO O FACTOR DE RIESGO ASOCIADO (Irritabilidad, Distracción, No acatar señales de transito, Iluminación Deficiente)
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OTROS FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS (Falta de mantención, Falta de concientización, Falta de supervisión)
*
¿ES NECESARIO REALIZAR MEDIDAS CORRECTIVAS?
*
SI
NO
ACCIONES CORRECTIVAS (Charla, capacitaicón, re-inducción, amonestación, informar a DTPM,
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RESPONSABLE DE REALIZAR LA MEDIDA CORRECTIVA
*
Nombre
Apellido
PLAZO MÁXIMO DE REALIZACIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA
*
.
Día
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Mes
Año
Fecha
ESTADO DE LA MEDIDA CORRECTIVA
*
Seleccione
En Proceso
Realizada
No Realizada
CARGUE EL O LOS DOCUMENTOS A LAS MEDIDAS CORRECTIVAS (Registro de Capacitación, Registros de Charlas, Amonestaciones, Llamados de Atención, entre otros)
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