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  • 治療する箇所はどこですか？該当するものに✓をつけて下さい。*
  • 膝関節のどちら側に症状がありますか?*
  • 股関節のどちら側に症状がありますか?*
  • 肩関節のどちら側に症状がありますか?*

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  • 現在気になっている症状、興味のある項目に✓をお付けください。*
  • その症状に対してこれまでに治療を受けられましたか？*
  • 既往歴について：現在かかっている病気やけがはありますか？*
  • 治療中の病気、または過去にかかったことのある病気にチェックを入れてください
  • 現在血をサラサラにするお薬やDHA・EPAサプリメントを飲んでいますか？*
  • また、ステロイド・ホルモン剤の使用歴はありますか？*
  • 上記以外に現在服用中のお薬はありますか？*
  • 今までに大きな手術をしたことはありますか？*
  • 今までに意識を失ったことはありますか？*
  • 脂肪吸引・脂肪冷却（クールスカルプティング）・脂肪溶解注射歴はありますか？*
  • 副作用やアレルギーはありますか？*
  • これまでに副作用やアレルギー反応が出たことのある薬剤を、下記からすべて選択してください
  • 今までに感染症にかかったことや治療したことはありますか？*
  • 以下で当てはまる感染症にチェックしてください
  • 今までにB型肝炎ワクチンを接種したことがありますか？*
  • 妊娠中または妊娠の可能性はありますか？*
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