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整形外科・脳神経・内科問診票
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美容問診票
再生医療専門リペアセルクリニック 問診票
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広島県
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香川県
愛媛県
高知県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
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例）福島1-1-51
建物名など
例）堂島クロスウォーク4F
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整形外科・脳神経・内科
美容
下記に各治療に沿った問診項目が表示されます
整形外科・脳神経・内科問診票
治療する箇所はどこですか？該当するものに✓をつけて下さい。
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脳疾患
糖尿病
肝障害
膝関節
股関節
肩関節
脊髄
その他
その他の詳細(治療する箇所)
膝関節のどちら側に症状がありますか?
*
左膝関節
右膝関節
両膝関節
股関節のどちら側に症状がありますか?
*
左股関節
右股関節
両股関節
肩関節のどちら側に症状がありますか?
*
左肩関節
右肩関節
両肩関節
症状について詳しくお聞かせください (任意)
美容問診票
現在気になっている症状、興味のある項目に✓をお付けください。
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しわ
たるみ
ニキビ
ニキビ跡
毛穴の開き
クマ
目の周りのくぼみ
毛髪
その他
その他の詳細(気になっている症状、興味ある項目)
どの部位が特に気になりますか？
*
その症状に対してこれまでに治療を受けられましたか？
*
いいえ
はい
治療法を教えてください。
いつ頃治療したかを教えてください。
既往歴について：現在かかっている病気やけがはありますか？
*
いいえ
はい
治療中の病気、または過去にかかったことのある病気にチェックを入れてください
高血圧
高脂血症
心筋梗塞
脳梗塞
脳出血
てんかん
糖尿病
腎不全
貧血
喘息
緑内障
アトピー
自律神経失調症
肝障害
自己免疫疾患
その他
その他の詳細(既往歴)
肝障害を選択された方、病名を教えてください。
自己免疫疾患を選択された方、病名を教えてください。
現在血をサラサラにするお薬やDHA・EPAサプリメントを飲んでいますか？
*
いいえ
はい
薬の名前を教えてください。
また、ステロイド・ホルモン剤の使用歴はありますか？
*
いいえ
はい
薬の名前を教えてください。
時期を教えてください。
上記以外に現在服用中のお薬はありますか？
*
いいえ
はい
薬の名前を教えてください。
今までに大きな手術をしたことはありますか？
*
いいえ
はい
手術名・病名を教えてください
今までに意識を失ったことはありますか？
*
いいえ
はい
原因を教えてください
時期を教えてください
脂肪吸引・脂肪冷却（クールスカルプティング）・脂肪溶解注射歴はありますか？
*
いいえ
はい
部位を教えてください。
時期を教えてください。
副作用やアレルギーはありますか？
*
いいえ
はい
これまでに副作用やアレルギー反応が出たことのある薬剤を、下記からすべて選択してください
アルコール消毒
イソジン消毒
ステロイド
歯の麻酔
鎮痛剤
抗生剤
その他
その他の詳細(副作用やアレルギー)
歯の麻酔・鎮痛剤・抗生剤を選択された方、薬の名前を教えてください
症状を教えてください
今までに感染症にかかったことや治療したことはありますか？
*
いいえ
はい
以下で当てはまる感染症にチェックしてください
B型肝炎
C型肝炎
HIV
梅毒
その他
その他の詳細(感染症や治療)
時期を教えてください。
今までにB型肝炎ワクチンを接種したことがありますか？
*
いいえ
はい
接種したことのある方にお伺いします。時期はいつですか？
妊娠中または妊娠の可能性はありますか？
*
いいえ
はい
その他当てはまる項目はありますか？
ペースメーカー
ICD（埋め込み型除細動）
補聴器
増毛パウダー
刺青やアートメイク
体内金属
刺青やアートメイクの部位を教えてください。
体内金属の部位を教えてください。
当クリニックをどこで知りましたか？
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