リペアセルクリニック問診票

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建物名など
例）堂島クロスウォーク4F
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RH(－・＋)

－＋
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来院予約済みの日時*

年月日
時分
どちらの治療をご希望ですか？*
下記に各治療に沿った問診項目が表示されます
整形外科・脳神経・内科問診票
治療する箇所はどこですか？該当するものに✓をつけて下さい。*

脳疾患糖尿病肝障害膝関節股関節肩関節脊髄その他
その他の詳細(治療する箇所)
膝関節のどちら側に症状がありますか?*

左膝関節右膝関節両膝関節
股関節のどちら側に症状がありますか?*

左股関節右股関節両股関節
肩関節のどちら側に症状がありますか?*

左肩関節右肩関節両肩関節
症状について詳しくお聞かせください (任意)
美容問診票
現在気になっている症状、興味のある項目に✓をお付けください。*

しわたるみニキビニキビ跡毛穴の開きクマ目の周りのくぼみ毛髪その他
その他の詳細(気になっている症状、興味ある項目)
どの部位が特に気になりますか？*
その症状に対してこれまでに治療を受けられましたか？*

いいえはい
治療法を教えてください。
いつ頃治療したかを教えてください。
既往歴について：現在かかっている病気やけがはありますか？*

いいえはい
治療中の病気、または過去にかかったことのある病気にチェックを入れてください

高血圧高脂血症心筋梗塞脳梗塞脳出血てんかん糖尿病腎不全貧血喘息緑内障アトピー自律神経失調症肝障害自己免疫疾患その他
その他の詳細(既往歴)
肝障害を選択された方、病名を教えてください。
自己免疫疾患を選択された方、病名を教えてください。
現在血をサラサラにするお薬やDHA・EPAサプリメントを飲んでいますか？*

いいえはい
薬の名前を教えてください。
また、ステロイド・ホルモン剤の使用歴はありますか？*

いいえはい
薬の名前を教えてください。
時期を教えてください。
上記以外に現在服用中のお薬はありますか？*

いいえはい
薬の名前を教えてください。
今までに大きな手術をしたことはありますか？*

いいえはい
手術名・病名を教えてください
今までに意識を失ったことはありますか？*

いいえはい
原因を教えてください
時期を教えてください
脂肪吸引・脂肪冷却（クールスカルプティング）・脂肪溶解注射歴はありますか？*

いいえはい
部位を教えてください。
時期を教えてください。
副作用やアレルギーはありますか？*

いいえはい
これまでに副作用やアレルギー反応が出たことのある薬剤を、下記からすべて選択してください

アルコール消毒イソジン消毒ステロイド歯の麻酔鎮痛剤抗生剤その他
その他の詳細(副作用やアレルギー)
歯の麻酔・鎮痛剤・抗生剤を選択された方、薬の名前を教えてください
症状を教えてください
今までに感染症にかかったことや治療したことはありますか？*

いいえはい
以下で当てはまる感染症にチェックしてください

B型肝炎C型肝炎HIV梅毒その他
その他の詳細(感染症や治療)
時期を教えてください。
今までにB型肝炎ワクチンを接種したことがありますか？*

いいえはい
接種したことのある方にお伺いします。時期はいつですか？
妊娠中または妊娠の可能性はありますか？*

いいえはい
その他当てはまる項目はありますか？

ペースメーカーICD（埋め込み型除細動）補聴器増毛パウダー刺青やアートメイク体内金属
刺青やアートメイクの部位を教えてください。
体内金属の部位を教えてください。
当クリニックをどこで知りましたか？*

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知り合いの方の名前を教えてください
当院へはどうやってお越しになりますか？*

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