CHECKLIST PARA CASOS SUSPEITOS E CONFIRMADOS DE MENINGITES
O checklist deverá acompanhar o paciente durante toda a sua assistência, independentemente do serviço em que ele estiver, garantindo a continuidade e a segurança do cuidado.
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
1.1. Data de atendimento:
-
Day
-
Month
Year
Date
1. start dados de identificação
1.2. Hora do atendimento::
Hour Minutes
1.3. Nome do(a) paciente:
First Name
Last Name
1.4. Data de nascimento:
-
Month
-
Day
Year
Date
1.5. Endereço:
1.6. Município de residência:
1.7. UF:
1.8. CPF do paciente:
2. DADOS CLÍNICOS
2.1. Data de início dos sintomas:
-
Month
-
Day
Year
Date
1. end dados de identificação
2.2. Sinais e sintomas registrados na 1ª unidade de atendimento:
Artralgia
Desconforto Respiratório
Convulsão
Mialgia
Dispneia
Cianose
Coriza
Fotofobia
Movimentos involuntários
Rigidez de nuca
Vômitos
Sinal de Brudzinski
Astenia
Sonolência
Diarreia
Extremidades frias
Náusea
Equimose
Hipotensão
Sufusões
Abaulamento de fontanela
Choro persistente
Sinal de Kernig
Petéquias
Dor em MMII
Febre Inconsciência
Exantema
Dor em MMSS
Conjuntivite
Baixo débito urinário
Outras manifestações cutâneas
Dor abdominal
Icterícia
Rebaixamento do sensório
Extremidades frias
Cefaleia
Irritabilidade
Convulsão
Sufusões
Exantema
Tosse
Coriza
Outros
2.3. Teve atendimento anterior:
SIM
NÃO
2.4. Se sim, data da 1ª admissão:
-
Month
-
Day
Year
Date
2.5. Horário da 1ª admissão:
Hour Minutes
2.6. Qual o serviço?
2.7. Hipótese(s) diagnóstica(s) na 1ª admissão:
Arboviroses
Traumatismo
Doenças Exantemáticas
Meningite
Febre Maculosa
Sepse
Leptospirose
Tuberculose
Doenças do Trato Respiratório Superior
IRA
Diarreia
Febre a esclarecer
HIV/AIDS
Endocardite bacteriana
2.8. Outra(s) hipótese(s) diagnóstica(s), quais?
2.9. Foi iniciado algum tratamento com medicamento(s) na 1ª unidade de atendimento?
SIM
NÃO
2.10. Se sim, qual(is) medicamento foi(ram) utilizado(s) (pode ser selecionado mais de uma alternativa)?
Amoxicilina
Rifampicina
Penicilina
Ciprofloxacino
Ampicilina
Dexametasona
Ceftriaxona
Carbenicilina
Outro
2.11. Se outro? Qual(is)?
2.12. Qual o tempo após a admissão foi (foram) administrado o(s) medicamento(s)? Data:
-
Month
-
Day
Year
Date
2.13. Horário:
Hour Minutes
3. Resultado de exames laboratoriais:
3.1. Unidade de Coleta:
2. end dados clinicos
3.2. Data da coleta:
-
Month
-
Day
Year
Date
3.3. Data do Resultado:
-
Month
-
Day
Year
Date
3.4. Exames:
VALOR TOTAL
HEMATÓCRITO
HEMOGLOBINA
PLAQUETAS
LEUCÓCITOS
NEUTRÓFILOS
LINFÓCITOS
BASTONETES
AST - TGO
ALT - TGP
UREIA
CREATININA
SÓDIO
POTÁSSIO
ALBUMINA
SUMÁRIO DE URINA
NITRITO
FEBRE AMARELA
SARAMPO
RUBÉOLA
PCR
CULTURA
ZIKA
LEPTOSPIROSE
NITRITO
PCR (Proteína C-REATIVA)
DENGUE
CHIKUNGUNYA
3.5. Houve coleta de Líquor:
SIM
NÃO
3.5.1. Data da Coleta:
-
Month
-
Day
Year
Date
3.5.2. Local da Coleta:
3.5.3. Resultado de Líquor (se houver)
VALOR TOTAL
Aspecto:
Proteínas:
Cor:
Glicose:
Segmetados:
Linfócitos:
Monócitos:
Eosinófilos:
Basófilos:
Bacterioscopia:
4. O caso foi regulado para algum hospital?
SIM
NÃO
4.1. Se sim, para qual local?
4.2. Qual o tempo esperado para a regulação/transferência para o hospital?
4.3. Data:
-
Month
-
Day
Year
Date
4.4. Horário:
Hour Minutes
5. Permanece internado(a):
SIM
NÃO
6. ALTA:
SIM
NÃO
6.1. ALTA, com sequela:
SIM
NÃO
6.2. Data:
-
Month
-
Day
Year
Date
6.3. Horário:
Hour Minutes
7. ÓBITO:
SIM
NÃO
7.1. Data:
-
Month
-
Day
Year
Date
7.2. Local do óbito:
7.3. Se óbito, o corpo foi encaminhado para o SVO:
SIM
NÃO
7.4. Se sim, foi coletada a amostra no SVO?
SIM
NÃO
7.5. Se sim, qual amostra?
7.6. Data da coleta da amostra:
-
Month
-
Day
Year
Date
7.7. Foi realizado Imunohistoquímica?
SIM
NÃO
7.8. Nº DO:
7.8.1. Causas da morte: Parte I:
7.8.2. Causas da morte: Parte II:____________________
8. Qual foi a classificação clínica dos casos?
Meningococemia
Meningite não especificada
Meningite Meningocócica
Meningite Asséptica
Meningite Meningocócica com Meningococemia
Meningite de outra etiologia
Meningite Tuberculosa
Meningite por Hemófilo
Meningite por outras bactérias
Meningite pneumocócica
8.1. Outro diagnóstico:
9. Encerramento da ficha:
-
Month
-
Day
Year
Date
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