SOLICITUD BICICLETAS/CICLISTAS
DATOS PARA COTIZAR
NÚMERO DE TELÉFONO
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
CORREO ELECTRÓNICO
*
ejemplo@ejemplo.com
ADJUNTE INE DEL CONDUCTOR
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NOMBRE COMPLETO DEL CONDUCTOR
Nombre(s)
Apellido(s)
EDAD ACTUAL DEL CONDUCTOR
*
GÉNERO DEL CONDUCTOR
*
MASCULINO
FEMENINO
MONEDA
PESOS
DÓLARES
MARCA
SUBMARCA
MODELO
DESCRIPCIÓN
NÚMERO DE SERIE
LUGAR DE CIRCULACIÓN
DATOS PARA EMISIÓN
DESEA SOLO COTIZAR POR EL MOMENTO O DESEA PROPOCIONAR DATOS PARA LA EMISIÓN DE SU PÓLIZA
SOLO DESEO COTIZAR POR EL MOMENTO
EMITIR PÓLIZA
¿EL CONTRATANTE ES PERSONA MORAL O FÍSICA?
MORAL
FÍSICA
PERSONA MORAL
*R.F.C.:
Adjuntar INE del representante legal, Comprobante de domicilio y acta constitutiva
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Direccion (Calle, Numero interior y/o exterior, Colonia, Ciudad)
RAZÓN SOCIAL
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
PERSONA FÍSICA
*R.F.C.:
ADJUNTAR INE, COMPROBANTE DE DOMICILIO Y CONSTANCIA DE SITUAIÓN FISCAL
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DIRECCIÓN
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
NOMBRE COMPLETO EMPEZANDO POR APELLIDO(S)
APELLIDO(S)
NOMBRE(S)
Forma de Pago
FORMA DE PAGO:
Anual / Contado
Semestral
Trimestral
Mensual
TIPO DE MONEDA:
Pesos
Dólares
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