ZZP- Dossier
Naam
*
Voornaam
Achternaam
N.a.w gegevens
*
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Postcode
Staat / Provincie
Plaats
Telefoonnummer zakelijk
Telefoon nummer prive
Geboorte datum
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
Geboorte Plaats
*
BSN nummer (Burger service nummer)
*
E-mail zakelijk
*
voorbeeld@voorbeeld.com
E-mailadres prive (voorals @empathon eruit ligt, we je toch nog kunnen bereiken).
*
ID Bewijs nummer en soort ( paspoort, ID-kaart)
*
Startdatum ZZP-schap bij Empathon
*
-
Maand
-
Dag
Jaar
Datum
AGB Code indien van toepassing, anders n.v.t. invullen
*
BIG- Nummer indien van toepassing anders n.v.t. invullen.
*
Kamer van Koophandel nummer
*
Bankrekening nummer
*
Functie Beroep binnen Empathon
Basis-Psycholoog
Verpleegkundige BiG geregistreerd
Gezondheids Zorg Psycholoog
Psychotherapeut
Klinisch Psycholoog
Dagen werkzaam:
*
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Toelichting
Aantal uren in de week totaal
*
BHV in bezit
*
JA
Nee
Toevoeging
Logo verklaring (indien van toepassing) in bezit ?
*
JA
NEE
Niet van toepassing
toevoeging
Heb je een VOG verklaring jonger dan 6 maanden en getoetst op zelfde beroep en functie?
*
JA
Nee, ik vraag hem zelf aan en upload deze zodra ik hem binnen heb in dit formulier.
Nee, Ik wil dat Empathon deze voor mij aanvraagt zie hieronder.
VOG wordt aangevraagd!
Datum VOG verklaring
*
Verloop VOG ( geldigheidsdatum max 5 jaar) tel deze bij datum van afgiftedatum op en vermeld deze hieronder
*
Ik kan in de volgende extra talen behandelen:
*
Engels
Frans
Duits
Turks
Andere namelijk
Disciplines specialisaties:
*
ADHD
ADD
ANGST
AUTISME
DEPRESSIE
DWANGTSTOORNISSEN
EETSTORNISSEN
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISSEN
TRAUMA PTSS
SOLK ( SOMATISCHE ONVERKLAARDE LICHAMELIJKE KLACHTEN)
VERSLAVING ( LICHT)
CGT
PROBLEM SOLVING THERAPIE
KPT ( kortdurend psychodynamische psychotherapie)
TRANSCULTURELE PSYCHIATRIE
TWAALSTAPPEN BENADERING ( minesota)
EMDR
NARRATIVE EXPOSURE THERAPIE (NET)
EXPOSURE THERAPIE
MENTALIZATION BASED THERAPY ( MBT)
SCHEMA THERAPIE
SYSTEEMTHERAPIE
ACT
Emotionally Focused Therapy (EFT, partnerrelatie)
inzichtgevende psychotherapie
Zelfbeeld (COMET)
Mindfulness
Burn-out
vaardigheid emotie regulatie stoornis ( vers)
Evt andere specialiteiten toevoegen hieronder
Andere
Het advies is dat per zzp’er een (digitaal) dossier wordt bijgehouden waarin ten minste de volgende gegevens en documenten zijn opgenomen, vink aan wat je kan overleggen.
*
2. keurmerk;
3. bewijs inschrijving in het LRZa;
4. bewijs inschrijving Kamer van Koophandel waaruit blijkt dat de zzp’er met betrekking tot overeengekomen werkzaamheden is ingeschreven als zelfstandige beroepsbeoefenaar;
5. bewijs bekwaamheid (vakdiploma’s, certificaten, getuigschriften e.d.);
6. verklaring omtrent gedrag VOG (actueel);
7. bewijs wettelijke voorgeschreven registraties (bijvoorbeeld BIG-registratie indien vereist);
8. bewijs inschrijving in het AGB-register.
9. beschrijving of Kopie gegevens geldig identificatiebewijs (paspoort, identiteitskaart, geen rijbewijs);
10. gegevens van door de zzp’er ingezette vervanger(s) bij langdurig afwezigheid;
11. eventueel btw-nummer;
Wij hebben onderstaande documenten nodig, graag deze uploaden in onderstaande upload bestand:
*
Diploma's
Certificaten behaald
Bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Voorkom persoonlijke aansprakelijkheid ( checkbox, vink aan wat van toepassing is) deze verzekeringen aub uploaden in onderstaande "upload bestanden" indien aangekruist.
• Verzeker jezelf voor beroepsaansprakelijkheid;
• Verzeker jezelf voor bedrijfsaansprakelijkheid;
• Verzeker jezelf van goede klachtenafhandeling voor zorgaanbieders;
• Verzeker jezelf van bijstand bij een tuchtrechtprocedure;
• Verzeker jezelf tegen arbeidsongeschiktheid;
• Verzeker jezelf van een goede oude dag;
• Verzeker jezelf voor zakelijke rechtsbijstand;
• Verzeker jezelf tegen wanbetalers.
ik heb geen verzekeringen afgesloten.
Bestand uploaden
Door Bestanden Bladeren
Sleep bestanden hier naartoe
Kies een bestand
Cancel
of
Ik ben aangesloten bij een beroepsorganisatie branche voor de GGZ.
*
Ja
Nee
Welke beroepsorganisatie is dat?
*
Ik verklaar hierbij dat ik jaarlijks de verantwoording neem en aangifte doe als zelfstandige onderneming voor alle belastingen (zoals IB, OB, toeslagen enz). en voer daartoe, al dan niet met behulp van een derde een eigen administratie:
*
JA
Opdrachtgevers buiten Empathon om:
Als ik langdurig afwezig ben dan heb ik een vervanger indien mijn cliënten dit wensen:
*
JA, ZZP-ers werkzaam binnen Empathon
JA, ZZP-ers binnen Empathon en via andere instellingen.
Nee, dat heb ik niet
Ander keuze
Sleutels in mijn bezit van de locatie(s):
*
HELLEVOETSLUIS :
ROTTERDAM
PAPENDRECHT
Hellevoetsluis :
*
Salto ontvangen
Nummer Salto
Rotterdam :
*
Buitendeur
Andere
Papendrecht :
*
Buitendeur
Kleine Kamer
Grote kamer
Andere
Verklaring van Waarheid en Verantwoordelijkheid : Ondergetekende verklaart hierbij dat alle verstrekte informatie in dit document naar waarheid en volledigheid is ingevuld.
*
Opslaan
Versturen
Versturen
Should be Empty: