Declaración de Información de Cliente para FEIC

Declaración de Información de Cliente para FEIC
FEIC No.
Fecha

DíaMesAño
Número o Código de Cliente
token*
LUGAR
País*
Departamento, Municipio*
DATOS DE LA PERSONA OBLIGADA
Razón Social o Nombre Comercial:
Razón Social
Código de agencia o sucursal
Código de agencia o sucursal
Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio
Nombre de la central, sucursal o agencia donde se solicita el producto o servicio
Formulario solicitado

INDIVIDUALJURIDICO

Declaración de Información de Clientes Jurídico

FEIC
Tipo de entidad
Especifique
Fecha inicio de la relación*

DíaMesAño
Fecha
País inicio de la relación*
Departamento, Municipio inicio de la relación*
DATOS DE IDENTIFICACION DEL CLIENTE
La persona jurídica es de alto riesgo*

SiNo
Sociedad en formación*

SiNo
NIT*
Fecha de inscripción

DíaMesAño
Fecha
País o jurisdicción de constitución*
Nombre, razón social o denominación completa*
Nombre comercial
Dirección de sede social completa: (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)*
País*
Departamento, Municipio*
Zona*
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Página de internet o sitio web
Teléfono*
Otros teléfonos
La entidad solicitante es CPE*

SiNoNo aplica
INTEGRACIÓN DEL ÓRGANO SUPERIOR DEL CLIENTE (Miembros del Consejo de Administración, Junta Directiva, Órgano Superior, Administrador Único o similar)
Miembros
Número de escritura pública*
Fecha escritura pública*

DíaMesAño
Fecha
Notario de escritura pública*
Modificaciones a la escritura pública
Número registro*
Folio*
Libro*

ESTRUCTURA ACCIONARIA O DE PARTICIPACIÓN DEL CLIENTE
El cliente posee accionistas, socios, asociados, con el 10% o más de acciones de participación bajo su control*

SiNo
Persona individual
Persona jurídica

Propósito de la relación de negocios*
Fecha*

DíaMesAño
Fecha
Actividad económica del cliente según RTU
Detalle a que se dedica específicamente el cliente
Seleccione las fuentes de ingreso que corresponden

Venta, Prestación de productos o serviciosDonacionesAsignación presupuestariaAportacionesFinanciamientoUtilidadesSubvencionesRentasOtro
Especique otra fuente de ingreso*
Monto mensual aproximado de los ingresos considerando todas las monedas posibles
Monto mensual aproximado de los egresos considerando todas las monedas posibles

PERFIL ECONÓMICO Y TRANSACCIONAL
Ingresos por*

Negocio propioRelación de dependenciaOtros ingresos
NEGOCIO PROPIO
Nombre Comercial*
Fecha de inscripción en el registro

DíaMesAño
Fecha
Principal actividad económica
Patente de comercio
Numero
Folio
Libro
Dirección completa del negocio (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
País
Departamento, Municipio
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ
RELACIÓN DE DEPENDENCIA
Sector
Nombre empleador*
Principal actividad económica empleador
Puesto que desempeña
Dirección completa de la empresa o institución (calle o avenida, número de casa, colonia, sector, lote, manzana, otros)
País
Departamento, Municipio
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ
OTROS INGRESOS
Tipo de ingresos
Especificar la actividad
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ
OTROS INGRESOS
Tipo de ingresos
Especificar quien provee la manutención
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ
OTROS INGRESOS
Tipo de ingresos
Especificar la procedencia de las rentas
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ
OTROS INGRESOS
Tipo de ingresos
Especificar la entidad por la cual se ha jubilado
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ
OTROS INGRESOS
Tipo de ingresos
Especificar otra fuente de ingresos
Moneda de ingresos
Monto aproximado de ingresos en QTZ

DECLARACIÓN PRODUCTOS Y SERVICIOS
En el campo "Identificador producto o servicio", coloque código de producto y número de póliza separados por guión. ej. (NG01-250953)
DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO
DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO
Completar el detalle de ingresos y egresos, si el producto esta a nombre de una empresa
Detalle ingresos y egresos iniciales y actuales
Completar la informacion de terceros que proveen fondos, segun la cantidad de personas colocada en los campos "Cantidad de tercero individual que provee fondos" y "Cantidad de tercero jurídico que provee fondos"
Datos personales tercero jurídico provee fondos
Datos personales tercero individual provee fondos

DECLARACIÓN OTROS FIRMANTES
LUGAR Y FECHA
Fecha

DíaMesAño
País*
Departamento, Municipio*
Si completa la información de algún firmante, En el campo "Identificador producto o servicio", coloque código de producto y número de póliza separados por guión. ej. (NG01-250953)
Información del Firmante
Información del Firmante

DECLARACIÓN BENEFICIARIOS
LUGAR Y FECHA
Fecha

DíaMesAño
País*
Departamento, Municipio*
En el campo "Identificador producto o servicio", coloque código de producto y número de póliza separados por guión. ej. (NG01-250953)
Información beneficiario jurídico
Información del beneficiario individual

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