Mon corps et moi

1

Votre Nom et prénom* Ce champ est obligatoire.

NOM

Prénom

2

Votre n° de mobile* Ce champ est obligatoire.

3

Qu'est-ce qui définit le mieux votre situation aujourd'hui ?* Ce champ est obligatoire.

Nouveau / 1ère tentative de perte de poids

Bloquée depuis quelques mois..

Bloquée depuis des années...

4

Décrivez avec vos propres mots quels symptômes vous gênent aujourd'hui et comment cela affecte votre quotidien ?* Ce champ est obligatoire.

5

Quel objectif souhaitez vous atteindre en étant accompagnée par ma méthode ?* Ce champ est obligatoire.

6

Est-ce que vous avez les ressources nécessaires en temps et argent pour investir dans cet accompagnement pour enfin maigrir durablement de manière totalement naturelle ? Merci de me décrire votre situation sur ces deux aspects.* Ce champ est obligatoire.

7

Pour finir, situez vous sur une échelle de 1 à 10 ? (1 pour je ne suis pas très motivée et 10 pour je ferai tout ce qu'il faut pour y arriver.* Ce champ est obligatoire.

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2
3
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9
10

8

Quelque chose d'autre à ajouter ou que je devrais savoir avant notre RDV ?* Ce champ est obligatoire.