Formulaire d'inscription

IDENTIFICATION
Nom du participant*
Personne responsable (si -18 ans)
Sexe*

MasculinFéminin
Date de naissance*

AnnéeMoisJour
Adresse*

Complément d'adresse

État/Région
Numéro de téléphone 1*
Format: (000) 000-0000.
Numéro de téléphone 2
Format: (000) 000-0000.
Adresse courriel*
FICHE MÉDICALE
Numéro de téléphone 1 à appeler en cas d'urgence*
Format: (000) 000-0000.
Numéro de téléphone 2 à appeler en cas d'urgence
Format: (000) 000-0000.
Numéro d'assurance-maladie*
Date d'expiration*
Ex: 2030-01
Allergies? Si oui veuillez préciser
Maladies ou conditions médicales connues? Si oui veuillez préciser
Décrire ici toute maladie/condition médicale/handicap/trouble cognitif pouvant affecter la pratique du judo, la compréhension des consignes ou le comportement en général (ex: asthme, diabète, souffle au cœur, TDA, TDA/H, TSA, etc.)
INSCRIPTION
Choix du cours et de la fréquence*
Avez-vous besoin d'un judogi (uniforme de judo)*

OuiNon
Ceinture actuelle*
MENTIONS LÉGALES
J’autorise le Dojo Zenshin à prendre des photos et/ou vidéos lors des cours et/ou compétitions et à les utiliser à des fins promotionnelles uniquement sur ses différentes plateformes (médias sociaux, site web, présentations, documents). En cas de refus, le visage de la personne concernée sera masqué et/ou flouté.*

OuiNon
Consentement à la divulgation et à l'échange de données personnelles

Je soussigné(e), consens à ce que le ou les intervenants du Dojo Zenshin communiquent les données suivantes aux fédérations provinciales et nationales de judo, soit Judo Québec et Judo Canada:
- Nom et prénom;
- Date de naissance;
- Adresse civique;
- Genre;
- Numéro de téléphone;
- Adresse courriel;
Ces informations serviront à m’identifier auprès desdites fédérations. Celles-ci pourront communiquer avec moi si nécessaire pour toutes activités de judo auxquelles je suis inscrit et pour tout aspect sécuritaire me concernant. Seuls certains employés de ces fédérations auront accès à mes informations et ils ne pourront les divulguer à d’autres organismes sans mon consentement.

En tout temps, je pourrai retirer mon consentement à la divulgation et à l'échange d'informations.

La signature du formulaire d'inscription fait état de mon consentement.
En cochant cette case, je souhaite également recevoir des communications de la part de Judo Québec et Judo Canada sur leurs différentes offres promotionnelles et infolettres.
Signature du participant (ou personne responsable si -18 ans) *
Veuillez taper votre nom
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