• Ficha de Anamnese

• Nome*
  NomeSobrenome
• Data de Nascimento*
   /Day /MonthYear

  Data
• Email*
  example@example.com
• Sexo*
  FemininoMasculino
• Idade*
• Como ficou sabendo do meu trabalho?*
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• Dados Clínicos/Patologias

• Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?)*
• Faz ou já fez uso de contraceptivos?*
  SimNãoJá usei
• Usa a quanto tempo?
• Parou a quanto tempo?
• Patologias*
  HipertensãoDiabetesHipotireoidismoHipertireoidismoRenalCardíacoCâncerDislipidemiaOsteoporoseGastriteAsmaBronquiteRiniteCirculatórioEnchaquecaNenhuma
• Sofre de*
  AnsiedadeDepressãoIrritabilidadeNenhum
• Faz uso de medicamento controlado?*
  SimNão
• Quais medicamentos?
• Tem ou teve infecção urinaria nos últimos 6 meses?*
  SimNão
• Tem ou teve crise de enxaqueca nos últimos 6 meses?*
  SimNão
• Tem ou teve alguma disfunção hormonal nos últimos 6 meses?*
  SimNão
• Você está em tratamento de reposição hormonal?*
  SimNão
• Você tem alguma disfunção na glândula tireoide?*
  SimNão
• Falhas de memoria?*
  SimNão
• Apetite*
  NormalAbaixo do NormalAcima do Normal
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• Tem dores de cabeça?*
  SimNão
• Tem vômitos frequentes?*
  SimNão
• Tem problemas de visão?*
  SimNão
• Tem zumbidos no ouvido?*
  SimNão
• Tem tonturas ou vertigens?*
  SimNão
• Tem prisão de ventre?*
  SimNão
• A digestão é dificil?*
  SimNão
• Gases ou flatulências?*
  SimNão
• Tem variação de pressão?*
  SimNão
• Tem sinais de varizes?*
  SimNão
• Perna/Tornozelo incham?*
  SimNão
• Costuma ter câimbras?*
  SimNão
• Pés ou mãos frios?*
  SimNão
• Acorda pra urinar à noite?*
  SimNão
• Voltar

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• Tem dores nas articulações?*
  SimNão
• Tem doenças de pele?*
  SimNão
• Tem alergias de contato?*
  SimNão
• As unhas são frágeis?*
  SimNão
• Tem quedas de cabelo?*
  SimNão
• Voltar

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• Hábitos Alimentares

• Alergia ou Intolerância?*
  SimNão
• Qual?
• Vegetariano/Vegano*
  VegetarianoVeganoNão
• Alcool?*
  SimNão
• Frequência
• Tabagismo?*
  SimNão
• Frequência
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• Rotina

• Tem cansaço frequentemente?*
  SimNão
• Pouca energia pela manhã?*
  SimNão
• O cansaço aumenta no dia?*
  SimNão
• Vence a indisposição?*
  SimNão
• Sem energia após o almoço*
  SimNão
• Considera-se distraída?*
  SimNão
• É impaciente?*
  SimNão
• Tem problemas para se concentrar?*
  SimNão
• Você é...*
  Energica e ativaMenos enérgica
• Você é...*
  Positiva e otimistaPessimista com ansiedadePessimista e depressiva
• Você é...*
  Calma e ponderadaNervosa e impulsivaNervosa com ansiedadeApática e confusa
• Muda muito de atitude?*
  SimNão
• Voltar

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• Considera-se estressada?*
  SimNão
• Mente descoordenada?*
  SimNão
• Tem tensões emocionais?*
  SimNão
• Você dorme bem?*
  SimNão
• Dormiria mais se pudesse?*
  SimNão
• Dorme com ansiedade?*
  SimNão
• Tem pesadelos à noite?*
  SimNão
• Tem dificuldade de dormir?*
  SimNão
• Tem sonolência de dia?*
  SimNão
• Tem situações de insônia?*
  SimNão
• Costuma acordar à noite?*
  SimNão
• Desperta com facilidade?*
  SimNão
• Observações (opcional)
• Voltar

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