ANAMNESE NUTRICIONAL
João Victor Negrão
Nome completo ou como gosta de ser chamado (a):
Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
-
Day
-
Month
Year
data
Email
example@example.com
Sexo
Feminino
Masculino
Idade
Altura
Peso atual:
Ocupação/Trabalho/Profissão e a carga horária:
Dados Clínicos/Patologias
Objetivo da consulta:
O que espera de mim como sua nutricionista?
Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?):
Como está o seu xixi?
1
4
7
2
5
8
3
6
Como está as suas fezes?
1
4
6
2
5
7
3
Patologias:
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enchaqueca
Uso de Medicamentos? Quais?
Sinais e sintomas, você possui algum desses?
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
Fadiga
Falta de memória e concentração
Dores do corpo
Pele oleosa
Queda de cabelo
Unhas fracas e quebradiças
Má circulação
Indigestão
Refluxo, azia
Other
Faz uso de medicamento controlado para algum desses ou outros sintomas? Quais medicamentos?
Possui alterações no apetite?
Normal
Abaixo do Normal
Acima do Normal
Hábitos
Alergia ou Intolerância?
Sim
Não
Se sim, qual?
Faz alguma refeição fora de casa?
Sim
Não
Quantas?
Quais Refeições?
Você é vegetariano ou vegano?
Vegetariano
Vegano
Não
Consome bebidas alcóolicas?
Sim
Não
Se sim, com qual frequência?
Você fuma?
Sim
Não
Se sim, com qual frequência:
Exercícios Físicos
Tipo de exercício físico:
Horário:
Frequência:
Tempo (Duração):
Questionário Alimentar
Descreva com bastante detalhes!
O que você costuma comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?
O que você costuma comer no seu ALMOÇO?
O que você costuma comer no seu LANCHE DA TARDE?
O que você costuma comer na sua JANTA?
Liste aqui alimentos que você não abre mão:
Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:
No seu fim de semana, o que você costuma consumir?
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