Biodata Klien

Biodata Klien

Client Bio Form
Klien

CornerstoneJAPCInternship
Psikolog yang akan menangani [Appointed Psychologist]*
Mohon pilih yang paling sesuai [Please select one that applies]*
Nama Anda [Your Name]

First NameLast Name
Hubungan dengan klien [Relationship to the client]

Orang tua [Parent]Wali [Guardian]Pasangan [Spouse]Anak [Child]Other
Unggah resi pembayaran di sini*

Browse Files
Please upload proof of payment here Cancelof

Layanan Provisional

Provisional Services
Anda akan mendaftar ke layanan provisional. Layanan provisional diberikan oleh praktisi yang sedang mengumpulkan jam praktik untuk mendapat lisensinya. Layanan ini diselenggarakan di bawah supervisi praktisi yang memiliki izin aktif. Apabila setelah mengikuti layanan, masalah yang Anda alami melebihi kompetensi praktisi, Anda akan dirujuk ke praktisi yang memiliki kompetensi yang sesuai, dan layanan provisional akan dihentikan.

_____

You are about to register for a provisional service. Provisional services are provided by practitioners who are currently accumulating practice hours to obtain their license. This service is conducted under the supervision of a fully licensed practitioner. If, after receiving the service, your issue is found to exceed the practitioner’s level of competence, you will be referred to a more appropriately qualified practitioner, and the provisional service will be discontinued.
Mohon centang semua pernyataan di bawah untuk mengindikasikan persetujuan Anda | Please tick all the statements below to indicate your consent.*

Saya memahami dan memutuskan untuk tetap mendaftar untuk layanan provisional. [I understand and choose to proceed with registering for the provisional services.]Saya tidak memiliki keinginan untuk menyakiti/membunuh diri. [I do not have any desire to harm or kill myself.]Saya mengetahui bahwa layanan provisional bersifat terbatas dan saya dapat dirujuk pada layanan yang lebih sesuai jika diperlukan. [I understand that the provisional service is limited in scope and that I may be referred to a more appropriate service if necessary.]

Identitas Diri Klien

Client's Personal information
Nama Lengkap [Full Name]*

First NameLast Name
Tanggal Lahir [Date of Birth]*

DayMonthYear
Date
Jenis Kelamin [Sex]*
Alamat [Address]*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Nomor Handphone [Mobile]*

Area CodePhone Number
Email*
example@example.com
Kewarganegaraan [Citizenship]*
Agama [Religious Affiliation]*
Pendidikan terakhir [Education]*
Anak ke / dari total bersaudara [birth order]*
Misal: anak ke 2 dari 3 bersaudara, maka tulis: 2 / 3 [Example: being the 2nd of 3 total siblings, please write: 2 / 3]
Status perkawinan [Marital status]*

Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan

Educational and Work History
Pendidikan Terakhir*
Spesialisasi bidang pendidikan [Field of expertise]
Pekerjaan saat ini [Current occupation]*

Riwayat Kesehatan Fisik & Psikologis

Medical & Psychological History
Apakah Anda pernah mendapat diagnosa psikologis? [Have you ever been formally diagnosed with any psychological disorders?]*

Ya [Yes]Tidak [No]
Mohon deskripsikan diagnosa yang didapat, siapa yang mendiagnosa, dan kapan diagnosa diberikan. [Please describe what, by who, and when the diagnosis was established].
Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan/trauma? [Have you ever had an accident/trauma?]*

YaTidak
Jika pernah, mohon deskripsikan kecelakaan/trauma yang dialami? [If so, please describe the accident/trauma you experienced]
Apakah saat ini Anda sedang mengonsumsi obat-obatan tertentu? [Are you currently taking certain medications?]*

Ya [Yes]Tidak [No]
Jika ya, sebutkan jenis atau nama obat tersebut [If yes, tell us the type or name of the medicine]

Orang yang Dapat Dihubungi dalam Kondisi Darurat

Next of Kin Emergency Details
Nama Lengkap [Full Name]*

First NameLast Name
Jenis Kelamin [Sex]*
Hubungan dengan Anda [Relationship with you]*
Nomor Handphone [Mobile]*

Area CodePhone Number
Email*
example@example.com

Foto Diri

ID Photo
Unggah foto diri di sini [Upload your self photo here]*

Browse Files

Cancelof
Lembar Persetujuan [Informed Consent]

Mohon pelajari syarat dan ketentuan untuk layanan kami dan berikan persetujuan di bawah. [Please peruse the terms and conditions for our service and indicate your agreement below].
Silakan tanda tangan di sini jika Anda telah setuju dengan semua jawaban Anda [Please sign here should you agree with all your above responses]*
ID Klien
Should be Empty:

Biodata Klien

Layanan Provisional

Identitas Diri Klien

Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan

Riwayat Kesehatan Fisik & Psikologis

Orang yang Dapat Dihubungi dalam Kondisi Darurat

Layanan yang Dibutuhkan Saat Ini

Foto Diri

Lembar Persetujuan [Informed Consent]