FORMULAIRE - REMBOURSEMENT DE DÉPENSES

Merci de retourner ce formulaire dans les 30 jours suivants l'événement accompagné des pièces justificatives

FORMULAIRE - REMBOURSEMENT DE DÉPENSES

**MERCI DE REMPLIR UN SEUL FORMULAIRE PAR PERSONNE, PAR ACTIVITÉ**
Veuillez noter que toute dépense doit être approuvée par l'organisme avant d'être engagée. Aucun remboursement ne sera effectué sans le reçu indiquant le montant total (taxes incluses).
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Frais de séjour (*PER DIEM à taux fixe)

* Veuillez noter que les per diem ne seront pas versés pour les repas fournis ou inclus lors des activités ou à l'hôtel. - Imposable T4A
Disposez-vous de per diem préapprouvés par TA que vous aimeriez réclamer ?*

OuiNon
Déjeuners - 13$
Quel est le nombre de déjeuners à rembourser?
(Indiquez 0 si aucun déjeuner consommé)
Entrez la.les date.s de déjeuner:
Jour 1*

MoisJourAnnée
Date
Jour 2*

MoisJourAnnée
Date
Jour 3*

MoisJourAnnée
Date
Jour 4*

MoisJourAnnée
Date
Jour 5*

MoisJourAnnée
Date
Dîners - 19$
Quel est le nombre de dîners à rembourser?
(Indiquez 0 si aucun dîner consommé)
Entrez la.les date.s de dîner:
Jour 1*

MoisJourAnnée
Date
Jour 2*

MoisJourAnnée
Date
Jour 3*

MoisJourAnnée
Date
Jour 4*

MoisJourAnnée
Date
Jour 5*

MoisJourAnnée
Date
Soupers - 26$
Quel est le nombre de soupers à rembourser?
(Indiquez 0 si aucun souper consommé)
Entrez la.les date.s de souper:
Jour 1*

MoisJourAnnée
Date
Jour 2*

MoisJourAnnée
Date
Jour 3*

MoisJourAnnée
Date
Jour 4*

MoisJourAnnée
Date
Jour 5*

MoisJourAnnée
Date
Total des PER DIEM alloués
Frais de transport avec voiture personnelle- Kilomètrage

* Applicable pour les déplacements à plus de 75 kilomètres du lieu de l'activité - Imposable T4A.
Disposez-vous de frais de transport avec voiture personnelle, préapprouvés par TA, que vous aimeriez réclamer ?*

OuiNon
Quelle est votre adresse de départ? *
Nombre de passager·ère·s - Aller

1 personne (conducteur·rice) 0,36$2 personnes (conducteur·rice +1) 0,41$3 personnes et plus (conducteur·rice +2) 0,46$
Kilomètrage - Aller
Quelle est votre adresse de retour ? *
Nombre de passager·ère·s - Retour

1 personne (conducteur·rice) 0,36$2 personnes (conducteur·rice +1) 0,41$3 personnes et plus (conducteur·rice +2) 0,46$
Kilomètrage - Retour
Total : Frais de transport- Aller
Total : Frais de transport- Retour
Total : Frais de transport
Autres frais (Approbation préalable et pièces justificatives obligatoires)

NOTES IMPORTANTES AVANT DE COMPLÉTER LE TABLEAUX CI-DESSOUS:
- Si vous avez rempli les sections ''PER DIEM'' ou ''FRAIS DE TRANSPORT AVEC VOITURE PERSONNELLE (kilométrage)'' merci de ne pas inclure les dépenses reliées à cela dans le tableau ci-bas.
- Si vous avez reçu l'autorisation de loger chez quelqu'un, veuillez ajouter le montant total dans le tableau ci-dessous en précisant le nombre de nuitées dans la colonne "description".

	Item - Description Merci d'identifier une seule facture par ligne	Fournisseur	Montant
1
2
3
4
5
6
7
8
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10

Téléchargez le(s) reçu(s) ici*

Pièces justificatives
(essence, taxi, location de véhicule, matériel, etc. ) Cancelof
Total: Autres frais
------------------------------- Montant total de la demande -------------------------------

Téléchargez votre spécimen de chèque ici*

Coordonnées bancaires

Cancelof
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En signant ce document, vous certifiez que les dépenses inscrites ci-dessus ont été autorisées par et réclamées uniquement à Théâtre Action.
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MoisJouran
Date
Théâtre Action- 269, rue Montfort, Ottawa ON K1L 5P1- theatreaction.ca

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Pour toute question relative aux remboursements, merci de contacter Jean-Nicolas Masson: directionadmin@theatreaction.ca
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