FORMULARIO PERSONAL
CUESTIONARIO ALIMENTICIO Y FISICO PARA HISTORIAL CLINICO.
NOMBRE
Nombre
Apellido
EMAIL
ejemplo@ejemplo.com
EDAD ACTUAL:
FECHA DE INICIO HOY
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
¿HACE CUANTO TIEMPO DEJASTE DE HACER EJERCICIO?
TIENES ALGUNA ENFERMEDAD DE HERENCIA?
PADECES DE DOLOR DE CABEZA,ESTRES, ANSIEDAD, O FALTA DE APETITO, ESTREÑIMIENTO (CUALES?
TIENE ALGUN VICIO? (ALCOHOL, DROGAS, CIGARRO) Y CADA CUANDO LO CONSUMES?
¿HACE CUANTO TIENES ESTE VICIO?
CUANTA AGUA TOMAS AL DIA?
TOMAS REFRESCOS Y JUGOS?
CUANTAS VECES COMES AL DIA ACTUALMENTE?
CONSUMES DULCES?
CONSUMES COMIDAS PROCESADAS O FRITAS COMO HAMBURGUESAS, PIZZA, TACOS FRITOS, O ENBUTIDOS) (CADA CUANDO?
CONSUMES TODAS LAS FRUTAS? (MENCIONA LAS QUE NO CONSUMES)
CONSUMES TODAS LAS VERDURAS? (MENCIONA LAS QUE NO CONSUMES)
CONSUMES TODAS LAS CARNES? (MENCIONA LAS QUE NO)
CONSUMES LACTEOS? O ERES INTOLERANTE A LA LACTOSA?
CONSUMES TE Y CAFE? (MENCIONA SI NO)
CUANTAS VECES CONSIDERAS PODER COMER AL DIA SEGUN TUS ACTIVIDADES?
PODRIAS REALIZAR POR LO MENOS 4 COMIDAS AL DIA?
SUFRES O HAS SUFRIDO DE ACNÉ, DERMATITIS O ALERGIA?
CONSIDERAS TENER ANSIEDAD POR CAFE, CHOCOLATE, AZUCAR CIGARRO O ALCOHOL?
TU ACTIVIDAD LABORAL, ESCOLAR O PERSONAL TE LLEVA MUCHO TIEMPO ESTAR SENTADO O POCO ACTIVO (A)
ALÉRGICO A ALGUN ALIMENTO O SUPLEMENTO?
ANTERIORMENTE HAS HECHO UN PLAN DE ALIMENTACION?
SI
NO
CUESTIONARIO DE ENTRENAMIENTO:
HAS REALIZADO GYM ATERIORMENTE?
HACE CUANDO? Y CUANTO LLEVAS REALIZANDO)
CUANTAS VECES A LA SEMANA ENTRENAS ACTUALMENTE?
TIENES ALGUNA LESION, ENFERMEDAD FISICA, O ACCIDENTE QUE HALLAS TENIDO?
CUAL ES TU META FISICA?
EN QUE HORARIO ENTRENAS?
REALIZAS ALGUNA ACTIVIDAD FISICA O DEPORTIVA APARTE DEL GYM?
CUANTO TIEMPO CONSIDERAS INVERTIR AL DIA EN EL ENTRENAMIENTO?
TE HAS LESIONADO ANTERIORMNTE EN EL GIMNASIO?
ENTRENAS EN AYUNAS?
SI
NO
AVECES
CUANTO CARDIO HACES DESPUES DE PESAS
1 HORA
MAS DE 40MIN.
25 A 30 MIN.
NUNCA
TE CONSIDERAS UNA PERSONA:
MUY ACTIVA
ACTIVA
MEDIA ACTIVA
POCO ACTIVA
TOMAS ALGUN MEDICAMENTO ACTUALMENTE? (MENCIONA CUAL)
QUE DEPORTE HAS PRACTICADO ANTERIORMENTE?
TOMAS ALGUN SUPLEMENTO ALIMENTICIO ACTUALMENTE)
QUIERES AGREGAR SUPLEMENTOS A TU PLAN?
HAS TOMADO ANTERIORMENTE SUPLEMENTOS (MENCIONA CUALES)
EN QUE HORARIO TE FACILITA TENER LA CONSULTA ONLINE?
CUANTO MIDES (EN CM)?
CUANTAS VECES A LA SEMANA ENTRENAS?
CUAL ES TU PESO ACTUALMENTE:
SUBIR FOTO EN ROPA INTERIOR CON PERFIL LATERAL, FRONTAL Y TRASERA
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