DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo * *, con número de identificación *, actuando en calidad de * declaro que he leído y comprendido en qué consiste la ecografía 3D con fines estéticos que me voy a realizar, se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente, así mismo, me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento y autorizo a MOMPRENATAL- FETAL CENTER para que realice la ecografía y utilizar, grabar, reproducir, publicar, divulgar y disponer de las imágenes correspondientes a la ecografía tomada a mi bebé para publicar en conferencias, publicaciones científicas, publicidad de MOMPRENATAL en redes sociales, páginas y videos de internet, en cualquier forma y medio (incluyendo todas las formas de publicación o distribución electrónica) en cualquier parte del mundo y sin límite de tiempo, respetando siempre la integridad, honor e intimidad personal de la paciente y del bebé. MOMPRENATAL se abstendrá de revelar el nombre de la paciente, el padre o del bebé en los usos o publicaciones de las imágenes. Entendemos que una vez las imágenes sean puestas a disposición del público, no será posible retirarlas de la circulación de los medios donde fueron publicadas.
Esta autorización la otorgamos a MOMPRENATAL a título gratuito y declaramos que no cobraremos ni exigiremos dineros o pagas en especie por la utilización de las imágenes, ya sean ahora o en cualquier momento en el futuro. Se me garantiza que el personal científico y administrativo manejará la información de manera confidencial.
Con la información anterior, declaro que entiendo los riesgos de realizar la ecografía 3D con fines estéticos, por lo tanto, con mi firma y de manera consciente:
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Firma Paciente:![]()
Firma Acudiente: ![]()
Parentesco del Acudiente:
Ciudad: * Fecha: 
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Firma y Sello del profesional que realiza el procedimiento: *