CERFA FLUIDES FRIGORIGENES

FICHE D'INTERVENTION FLUIDES FRIGORIGENES

CERFA 1549*04
Nom de l'opérateur SOLEOLE*
Email opérateur SOLEOLE
exemple@exemple.com
[2] Nom du Détenteur*
[2] Adresse et SIRET du Détenteur*
(Adresse et SIRET)
[3] Équipement concerné :*
Identification
Dénomination du fluide : R-
Charge totale :
(en Kg)
Tonnage équivalent CO2 :
(en t.éq.CO2)
[4] Nature de l'intervention :*

Assemblage de l'équipementContrôle d'étanchéité périodiqueMise en service de l'équipementContrôle d'étanchéité non périodiqueModification de l'équipementDémantèlementMaintenance de l'équipementAutre
[5] Contrôle d'étanchéité Détecteur manuel de fuite :*
Identification du détecteur
Contrôlé le :*

JourMoisAnnée
[6] Présence d'un système permanent de détection de fuites :*

OUINON
[7] Quantité de fluide frigorigène dans l'équipement HCFC

2 kg ≤ Q < 30 kg30 kg ≤ Q < 300 kgQ ≥ 300 kg
[7] Quantité de fluide frigorigène dans l'équipement HFC / PFC

5 t ≤ teqCO2 < 50 t50 t ≤ teqCO2 < 500 tteqCO2 ≥ 500 t
[7] Quantité de fluide frigorigène dans l'équipement HFO

1kg ≤ Q < 10 kg10 kg ≤ Q < 100 kgQ ≥ 100 kg
[8] Équip. HCFC et HFC sans système permanent de détection des fuites

12 mois6 mois3 mois
[9] Équipements HFC avec système permanent de détection des fuites

24 mois12 mois6 mois
[10] Fuites constatées lors du contrôle d'étanchéité

OUINON
Localisation Fuite 1
Réparation de la fuite 1

RéaliséeA faire
Localisation Fuite 2
Réparation de la fuite 2

RéaliséeA faire
Localisation Fuite 3
Réparation de la fuite 3

RéaliséeA faire
[11] Manipulation du fluide frigorigène, quantité chargée
A - Fluide vierge :*
(en Kg)
Dénomination du fluide chargé si changement :*
B - Fluide recyclé :*
(fluide récupéré et réintroduit, en Kg)
C - Fluide régénéré :*
(en Kg)
Identifiant contenant
Quantité chargée totale (A+B+C) :
Se renseigne automatiquement
[11] Manipulation du fluide frigorigène, quantité récupérée
D - Fluide destiné au traitement :*
(en Kg)
Si connu, numéro du BSFF
(Trackdéchets)
E - Fluide conservé pour réutilisation (réintroduction)*
(en Kg)
Identification du ou des contenants
Quantité de fluide récupérée totale (D+E) :
Se renseigne automatiquement
[12] Dénomination ADR/RID
Rubrique Déchets : 14 06 01* – CFC, HCFC, HFC, mélange HFC/HFO – Fluides non-inflammables

UN 1078, Déchet Gaz frigorifique NSA (Gaz réfrigérant, NSA), 2.2 (C/E)Other
Rubrique Déchets : 16 05 04* – HFC-mélange HFC/HFO – Fluides inflammables

UN 3161, Déchet Gaz liquéfié inflammable NSA, 2.1 (B/D)Other
[13] Installation prévue de destination du fluide récupéré
Saisissez les informations
(Nom, SIRET, adresse)
[14] Observations
Saisissez les informations
[15] Signatures
Qualité de l'opérateur SOLEOLE*
Date*

JourMoisAnnée
Date
Signature*
Qualité du Détenteur*
Email du Détenteur
exemple@exemple.com
Date*

JourMoisAnnée
Date
Signature
Le détenteur d'un équipement dont la charge en HCFC est supérieure à 3 kg ou dont la charge en HFC est supérieure à 5t eq CO2 doit conserver l'original de ce document pendant au moins 5 ans (article R. 543-82 du Code de l'environnement).
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FICHE D'INTERVENTION FLUIDES FRIGORIGENES

[11] Manipulation du fluide frigorigène, quantité chargée

[11] Manipulation du fluide frigorigène, quantité récupérée

[12] Dénomination ADR/RID

[13] Installation prévue de destination du fluide récupéré

[14] Observations

[15] Signatures