SWITCH | Dé pijn reset methode anamneseformulier

ANAMNESE FORMULIER

SWITCH Dé pijn reset methode
Wilt u dit ingevulde formulier zo spoedig mogelijk voor uw afspraak invullen? Zo kan ik mij optimaal voorbereiden op uw bezoek. Uiteraard ga ik zeer vertrouwelijk om met uw gegevens en worden deze niet met derden besproken.

Om een zo goed mogelijk beeld te vormen van u en uw klacht(en), vraag ik u de onderstaande vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Naam*

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Straat + Huisnummer*
Postcode Plaats*
Geboortedatum*
01-02-1970
E mailadres*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer*
0612345678
Mobiel
0612345678
Lengte*
in cm
Gewicht*
in kg
Burgelijke staat*

AlleenstaandSamenwonendGehuwdGescheidenInwonend bij ouders
Wat is uw gezinssituatie?
Voorbeeld Partner, dochter van 12, zoon van 10.
Huisarts
Hoe bent u bij mij terecht gekomen?
Wat verwacht u van de behandeling?
Wat is de HOOFD klacht?
Omschrijving klacht(en):
De hoofdklacht als eerste, daarna de nevenklachten.
Hoe uit(en) de klacht(en) zich?
Geef hier aan in welke mate de klacht aanwezig is. Bij aanwezigheid van pijn, soort pijn omschrijven (zeurend, brandend, stekend, dof), constant, bij bepaalde aanleiding, lokatie, doof gevoel, tintelingen etc.)
Wanneer is/zijn de klacht(en) ontstaan?
Is er iets gebeurd toen / was er in die tijd iets bijzonders (in werk, privé, operaties, andere ziekte, verandering gebit, vaccinatie)
Heeft u zelf een idee waarmee de klacht(en) verband houdt?
Heeft u gedurende meer dan 6 weken pijn, tintelingen, branderigheid, gevoelloosheid of zwakte ervaren of is het ongemak teruggekeerd naar een oud letselgebied?

JaNee
Verandert uw niveau of frequentie van pijn in tijden van hogere stress of emotie?

Altijd/bijna altijdSomsNooit
Beweegt uw pijn heen en weer - zelfs maar een klein beetje? Verplaatsen de klachten bijvoorbeeld door het lichaam heen, van links naar rechts, de ene keer hoofdpijn, de andere keer rugpijn, wisselen de klachten van intensiteit etc.

VaakSomsNooit
Bent u erg betrouwbaar, controlerend, spiritueel, weldoener, perfectionistisch, gevoelig voor kritiek, pleaser, dwangmatig of hard voor u zelf?

Vier of meer van deze kenmerkenEen tot drie van deze kenmerkenGeen van deze kenmerken
Heeft u een voorgeschiedenis met maag-darmklachten zoals het prikkelbare darm syndroom, constipatie, maagzweren, ontsteking van het maag-slijmvlies, reflux, of spannings- of migrainehoofdpijn, netelroos, eczeem of andere problemen?

2 of meer10
Heeft u geprobeerd en had u beperkt, tijdelijk of geen succes met andere methoden om uw pijn te genezen, zoals chirurgie, medicijnen, fysiotherapie, acupunctuur, chiropractor, lichaamsbeweging, pijnklinieken enz.?

2 of meer10
Wat is het effect van koude?

VerbeteringVerslechteringGeen effect / verschil
Wat is het effect van warmte?

VerbeteringVerslechteringGeen effect / verschil
Merkt u dat lichaamsbeweging of enige vorm van beweging uw niveau van ongemak tijdelijk vermindert?

JaNee
Verandert de klacht onder invloed van:

KlimaatEten / drinkenVakantieJaargetijdenTijdstip van de dagWerk / weekendVerandering van leefstijl
Is u één van de volgende zaken verteld? Een operatie zal niet helpen, u heeft een probleem met de weke delen, er drukt iets op een zenuw, uw probleem is degeneratief, u moet er me leren leven.

JaNee
Komen er (erfelijke) ziekten in de familie voor?
Geef een cijfer voor uw gemiddelde staat van gezondheid tussen 1 en 10
1 is vreselijk, 10 is geweldig.
Gebruikt u pijnstillers? Zo ja, welke, hoeveel, wanneer?
Gebruikt u nog andere medicijnen en/of (voedings)supplementen? Zo ja welke?
Heeft u operaties ondergaan, zo ja welke en wanneer?
Hebt u wel eens een ongeluk of een traumatische ervaring gehad?
Heeft u last van angsten of nare gebeurtenissen uit het verleden?
Bent u ergens anders onder behandeling?
Omschrijf: bij wie (specialist), waarvoor en wat is de diagnose
Hoeveel keer per dag / week heeft u ontlasting?
Hoe is uw ontlasting?

VastBrijig,dunwaterigLicht van kleurWisselendPlakt aan de toiletpotwit van kleurOther
Heeft u regelmatig of afwisselend last van constipatie of diarree?
Heeft u na de maaltijd

Verhoogde aandrang tot ontlastenOpgeblazen gevoel/buikMisselijkheidBuikkrampWinderigheidReflux / Maagzuur dat omhoog komtOther
Gebruikt u alcohol? Zo ja hoe vaak en hoeveel?
Rookt u? Zo ja hoeveel?
Gebruikt u drugs?
Heeft u regelmatig zin in:

Zoute snacks, chipsChocoladeZoetigheidKoffieAlcoholSigaret, sigaar, tabakDrugsAndere
Heeft u slaapproblemen?

JaNeeIk word 's nachts wakkerIk slaap minder dan 7 uurIk word moe wakkerMoeilijk in slaap komenIk herinner dromenIk droom veel
Voor vrouwen: Hoe verloopt de menstruatie? Bent u in de overgang?
Wat is uw dominantie emotie?
(angstig, zelfvertrouwen, piekeren/tobben, opvliegend of snel geïrriteerd, onrustig/ongeduldig, vrolijk, huilerig, bezorgd over toekomst, jaloezie, stoer, etc.)
Hoe zou u zichzelf als persoon omschrijven:
Heeft u regelmatig last van:

HoofdpijnMoe, VermoeidheidGewrichtenStressKoude handen / voetenWarme handen / voetenDuizeligheidKrampen aan spierenBuikkrampenDiarreeObstipatieNeerslachtigheidDroge huidHuidproblemen: Eczeem, psoriasis enz.Luchtwegproblemen: Astma, BronchitisAndere
Heeft u zorgen over het een en ander? Kunt u goed omgaan met spanningen? Raakt u snel geïrriteerd over eenvoudige zaken?
Beschikt u over voldoende energie?

JaNeeWisselend
Sport u?

Ja, 1x per weekJa, 2x per weekJa, 3x per week of vakerJa, elke dagWisselend, geen vast ritmeNee
Wilt u nog iets benoemen wat nog niet aan de orde is geweest?
Ruimte voor toelichting
Handtekening:*

Wissen
Datum:*

MaandDagJaar
Datum
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Bedankt voor het invullen!
Should be Empty:

ANAMNESE FORMULIER