Déclaration accident TERAPRO

  • Formulaire déclaration accident Accident report form

    Veuillez remplir ce document si vous déclarer un accident (impliquant un véhicule ou non), un incident, un passer proche ou une infraction. Please complete this document if you are reporting an accident (vehicle or non-vehicle), incident, close call or violation.
  • Veuillez sélectionner votre préférence de langue / Please select your prefered language*

  • Informations personnelles

  • Je suis...
  • Raison pour laquelle le formulaire est complété*
  • Secteur d'activité*
  • TERAPRO Construction*
  • TERAPRO Agriculture*
  • Date de l'événement
     - -

  • Un accident ou incident en milieu de travail

  • Est-ce qu'il y a plusieurs employés impliqués?*
  • Date de déclaration de l'événement*
     - -
  • Y a-t-il des témoins?*
  • Est-ce que l'employé a reçu les premiers soins par un secouriste?*
  • Est-ce que les ambulanciers ont été appelés?*
  • À la suite des événements, l'employé est-il retourné au travail?*
  • Suivant l'évènement, l'employé a-t-il été visité un médecin ?

  • N'oubliez pas de faire parvenir le billet du médecin dès que possible à votre partenaire d'affaire RH. 

  • Est-ce que l'employé était autorisé à effectuer cette tâche?*
  • Est-ce qu'il y a eu des pertes ou des dommages matériels?*
  • Est-ce que le port des équipements de protection individuelle (EPI) a été respecté*
  • Est ce que les règles de sécurité on été respectées?
  • Est-ce qu'une feuille d'assignation temporaire a été donnée à l'employé?*
  • Avez-vous été en mesure de conserver des photos ou des vidéos des blessures et des lieux de l'accident?*
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  • Incident psychologique

  • Est-ce qu'il y a plusieurs employés impliqués?*
  • Date de déclaration de l'événement*
     - -
  • Est-ce que cet incident c'est déroulé sur le milieu de travail?*

  • Une déclaration d'un danger | Un passé proche en milieu de travail

  • Date de déclaration de l'événement*
     - -
  • Est-ce que des mesures ont déjà été prises?*
  • Avez-vous été en mesure de conserver des photos ou des vidéos des blessures et des lieux?*
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  • Accident de la route personne blessée

  • Est-ce qu'il y a plusieurs employés impliqués?*
  • Date de déclaration de l'événement*
     - -
  • Est-ce que l'employé a reçu les premiers soins par un secouriste?*
  • Est-ce que les ambulanciers ont été appelés?*
  • À la suite des événements, l'employé est-il retourné au travail?*
  • Est-ce que c'était une tâche habituelle pour l'employé?*
  • Est-ce que l'employé était autorisé à effectuer cette tâche?*
  • Est-ce que le port des équipements de protection individuelle (EPI) a été respecté*
  • Est-ce que l'employée a respecté les reglements de sécurités?
  • Est-ce qu'une feuille d'assignation temporaire a été donnée à l'employé?
  • Avez-vous été en mesure de conserver des photos ou des vidéos des blessures et des lieux?
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  • Accident impliquant un véhicule (sans blessé)

  • Est-ce qu'il y a plusieurs véhicules impliqués?*
  • Date de déclaration de l'événement*
     - -
  • Y a-t-il des dommages matériels (autres qu'un véhicule impliqué)?*
  • Y a-t-il des témoins?*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Avez-vous complété un rapport de police ou un CRQ?*
  • Avez-vous complété un constat à l'amiable?*
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Y a-t-il des dommages sur le véhicule de l'entreprise?*
  • Quelle étaient les conditions routières lors de l'événement? Sélectionner toutes les conditions applicables.*
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  • Une infraction de la route

  • Quel type d'infraction voulez-vous déclarer?*
  • Est-ce que le conducteur a respecter les politiques de l'entreprise?
  • Est-ce que le permis de conduire du conducteur a été suspendu?*
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  • Personal information

  • I am ....
  • Reason for completing this form:
  • Business sector*
  • Please select the TERAPRO Agriculture branch*
  • Please select the TERAPRO Construction branch*
  • Date of event*
     - -

  • A workplace accident

  • Are there many employees involved?
  • Date of event
     - -
  • Any witnesses:
  • Has the employee received First Aid treatment?
  • Were paramedics called?
  • Has the employee returned to work following the event?
  • Was the employee authorized to perform this task?
  • Was there any loss or damages as a result?
  • Was proper personal protective equipment (PPE) being worn and procedures followed?
  • Was the employee following Health and Safety protocols?
  • Were modified duties assigned?
  • Were any photos or videos taken / provided from the event / accident?
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  • Psychological event

  • Were there many employees involved?*
  • Date of declaration of event
     - -
  • Did the event happen in the workplace?

  • Report of potential danger or near miss in the workplace

  • Date of declaration of event
     - -
  • Have immediate measures been put in place?
  • Were you able to take photos or videos of the area / hazzards?
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  • Motorized vehicle accident with injuries

  • Are there multiple employees involved?*
  • Date of declaration of event
     - -
  • Was First Aid provided?*
  • Were paramedics called?*
  • Has the employee returned to work?
  • Was this a routine task for the employee?*
  • Was the employee authorized to perform this task?*
  • Was personal protective equipment (PPE) worn?*
  • Did the employee follow safety rules?*
  • Has the employee been given a temporary assignment sheet?*
  • Were you able to save photos or videos of the injuries and the scene of the accident?*
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  • Motorized vehicle accident without injuries

  • Is there more than one vehicles involved?*
  • Date of declaration of accident
     - -
  • Was there any damages to property other than the vehicles involved?
  • Are there any witnesses?*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Have you completed a police report accident declaration?*
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  • Format: (000) 000-0000.
  • Is there any damage to the company's vehicle?*
  • What were the road conditions at the event? Select all applicable conditions.*
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  • A traffic violation

  • What type of offence do you want to report?*
  • Did the driver follow company policies?*
  • Was the drivers license suspended?
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