Formulaire déclaration accident
Veuillez remplir ce document si vous déclarer un accident (impliquant un véhicule ou non), un incident, un passer proche ou une infraction.
Prénom et nom de la personne qui complète le formulaire
*
Prénom
Nom de famille
Raison pour laquelle le formulaire est complété
*
Un accident ou incident en milieu de travail
Un incident psychologique
Une déclaration d'un danger/Un passé proche en milieu de travail
Un accident impliquant un véhicule
Une infraction au code de la route
Prénom et nom de l'employé qui a fait un accident/incident/passer proche/infraction
*
Prénom
Nom de famille
Poste de l'employé
*
Prénom et nom du gestionnaire de l'employé
*
Prénom
Nom de famille
Est-ce qu'il y a plusieurs employés impliquées?
*
Oui
Non
Veuillez saisir le prénom, le nom, le poste et le nom du gestionnaire des l'employés impliqués
*
S'il y a plusieurs employés impliqués, veuillez l'inscrire à cet endroit
Secteur d'activité
*
BMR
Filiale
Shell
Sollio & VIVACO agriculture
RP2R
Meunerie
Bonichoix
Siège social
Sonic
Fermes propriétés
BMR
*
231 - Victoriaville
232 - Disraeli
234 - St-Léonard-d'Aston
237 - St-Ferdinand
238 - Thetford Mines
239 - Plessisville Saint-Louis
241 - Plessisville Saint-Laurent
242 - Lyster
243 - Laurierville
245 - St-Jacques-de-Leeds
246 - Ham-Nord
247 - Coaticook
248 - St-François-Xavier-de-Brompton
249 - St-Isidore-de-Clifton
250 - Weedon
251 - Wotton
252 - Compton
254 - Tingwick
256 - Val-des-Sources
257 - Kingsey Falls
261 - St-Félix-de-Kingsey
Victoriaville Structure
275 - Warwick (Centre de distribution)
Filiale
*
Sel Warwick
Camital
Nature Fibre
Tôle Vigneault
EddyNet
Portes Morissette
Shell
*
305 - Warwick
Sollio & VIVACO Agriculture
*
Coaticook
Ste-Clotilde
Warwick
Lyster
Victoriaville
Bonichoix
*
283 - Ham-Nord
Sonic
*
296 - Pie X
297 - 116
298 - Disraeli
299 - Bois-Francs
300 - Drummondville
301 - Weedon
303 - Danville
Fermes propriétés
*
Ferme Rely
Ferme St-Samuel
Date de l'événement
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Heure de l'événement
*
Heure Minutes
Date de déclaration de l'événement
*
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Heure de déclaration de l'événement
*
Heure Minutes
Lieu de l'événement
*
Retour
Suivant
Un accident ou incident en milieu de travail
Est-ce que l'employé a reçu les premiers soins par un secouriste?
*
Oui
Non
Est-ce que les ambulanciers ont été appelés?
*
Oui
Non
À la suite des événements, l'employé est-il retourné au travail?
*
Oui
Non
Description de l'accident
*
Mesures correctives et préventives associées
*
Partie du corps blessée(s)
*
Est-ce que c'était une tâche habituelle pour l'employé?
*
Oui
Non
Pourquoi l'employé a-t-il effectué cette tâche?
*
Est-ce que l'employé était autorisé à effectuer cette tâche?
*
Oui
Non
Pourquoi l'employé a-t-il fait cette tâche s'il n'était pas autorisé?
*
Est-ce qu'il y a eu des pertes ou des dommages matériels?
*
Oui
Non
Quels sont les dommages matériels?
*
Est-ce que le port des équipements de protection individuelle (EPI) a été respecté?
*
Oui
Non
Est-ce que l'employé avait respecté les règles de sécurité?
*
Oui
Non
Pourquoi les règles de sécurité n'ont pas été respectées?
*
Est-ce qu'une feuille d'assignation temporaire a été donnée à l'employé?
*
Oui
Non
Avez-vous été en mesure de conserver des photos ou des vidéos des blessures et des lieux de l'accident?
*
Oui
Non
Veuillez mettre des photos ou vidéos des blessures et des lieux de l'accident
*
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Soumission
Suivant
Incident psychologique
Est-ce que cet incident c'est déroulé sur le milieu de travail?
*
Oui
Non
Où est-ce que cela c'est déroulé?
*
Est-ce qu'il y a d'autres employés impliqués?
*
Oui
Non
Veuillez saisir le prénom, le nom, le poste des l'employés impliqués
*
Description de l'événement
*
Retour
Soumission
Suivant
Une déclaration d'un danger / Un passé proche en milieu de travail
Description précise du danger ou du passer proche
*
Les causes (Si connues)
*
Les conséquences (réels ou possibles)
*
Est-ce que des mesures ont déjà été prises?
*
Oui
Non
Quelles sont les mesures qui ont déjà été prises?
*
Avez-vous des suggestions pour remédier à la situation?
*
Avez-vous été en mesure de conserver des photos ou des vidéos des blessures et des lieux?
*
Oui
Non
Veuillez joindre des photos ou des vidéos du danger ou du passé proche
*
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Soumission
Suivant
Accident de la route personne blessée
Y a t-il des blessés ?
*
Oui
Non
Est-ce que l'employé a reçu les premiers soins par un secouriste?
*
Oui
Non
Est-ce que les ambulanciers ont été appelés?
*
Oui
Non
À la suite des événements, l'employé est-il retourné au travail?
*
Oui
Non
Description de l'accident
*
Mesures correctives et préventives associées
*
Partie du corps blessée(s)
*
Est-ce que c'était une tâche habituelle pour l'employé?
*
Oui
Non
Pourquoi l'employé a-t-il effectué cette tâche?
*
Est-ce que l'employé était autorisé à effectuer cette tâche?
*
Oui
Non
Pourquoi l'employé a-t-il effectué cette tâche s'il n'était pas autorisé?
*
Est-ce que le port des équipements de protection individuelle (EPI) a été respecté?
*
Oui
Non
Est-ce que l'employé avait respecté les règles de sécurité?
*
Oui
Non
Pourquoi les règles de sécurité n'ont pas été respectées?
*
Est-ce qu'une feuille d'assignation temporaire a été donnée à l'employé?
*
Oui
Non
Avez-vous été en mesure de conserver des photos ou des vidéos des blessures et des lieux de l'accident?
*
Oui
Non
Veuillez mettre des photos ou des vidéos des blessures et des lieux de l'accident
*
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Un accident impliquant un véhicule
Y a-t-il des dommages matériels (autres qu'un véhicule impliqué)?
*
Oui
Non
Quels sont les dommages matériels (autres qu'un véhicule impliqué)?
*
Est-ce que le permis de conduire du conducteur a été suspendu?
*
Oui
Non
Combien de temps le permis de conduire a été suspendu?
*
Y a t-il des témoins ?
*
Oui
Non
Prénom et nom des témoins
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de téléphone des témoins
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Avez-vous complété un rapport de police ou un CRQ?
*
Oui
Non
Numéro du rapport de police ou CRQ
*
Avez-vous complété un constat à l'amiable?
*
Oui
Non
Veuillez joindre une copie du constat à l'amiable
*
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Nom de la personne impliquée
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Prénom
Nom de famille
Adresse
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Quel est la marque du véhicule impliqué?
*
Quel est le modèle du véhicule impliqué?
*
Quel est l'année du véhicule impliqué?
*
Quelle est le numéro de plaque du véhicule?
*
Y a-t-il des dommages sur le véhicule de l'entreprise?
*
Oui
Non
Quels sont les dommages sur le véhicule de l'entreprise?
*
Quels sont les détails de l'événement? Inscrire les détails et les circonstances entourant l'événement.
*
Explication du conducteur. Qu'est-ce que je faisais avant l'accident? Quelle est la cause qui a conduit à l'événement? L'accident aurait-il pu être évité?
*
Quelle étaient les conditions routières lors de l'événement? Sélectionner toutes les conditions applicables.
*
Pavé sec
Pavé mouillé
Pavé glacé
Pavé enneigé
Route de ville
Route secondaire
Terrain privé
Jour
Soir
Nuit
Pluie
Neige
Soleil éblouissant
Brouillard
Nuageux
Pluie verglaçante
Autre
Joindre une copie du registre des heures du conducteur
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Joindre des photos de l'accident
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Soumission
Suivant
Une infraction de la route
Quel type d'infraction voulez-vous déclarer?
*
Excès de vitesse
Non-respect de la signalisation
Cellulaire au volant
Port de la ceinture de sécurité
Relatif à la ronde de sécurité
Charges et dimensions
Arrimage des cargaisons
Utilisation d'un permis spécial
Zone de circulation interdite au camion
Défectuosité majeure sur la route
Autre
Explication du conducteur
*
Est-ce que le conducteur a respecté des politiques d'entreprise?
*
Oui
Non
Quelles mesures peut être mises en place afin d'éviter que la situation se reproduise?
*
La conclusion de cette situation. Est-ce que l'employé est reparti avec le véhicule de l'entreprise?
*
Est-ce que le permis de conduire du conducteur a été suspendu?
*
Oui
Non
Combien de temps le permis de conduire a été suspendu?
*
Joindre une copie du constat d'infraction
*
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Soumission
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