Rapport d'accident de travail
Veuillez remplir ce rapport en cas d'accident de travail.
Qui
Nom de l'employé impliqué dans l'accident
Prénom
Nom de famille
Supérieur immédiat de l'accidenté
Nom de la personne qui rempli le rapport
Poste de l'employé impliqué
Date d'embauche
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nom du témoin
Où
Établissement
Ville
Secourisme
Est-ce que l'employé blessé a reçu les premiers soins par un secouriste?
Oui
Non
Est-ce que les ambulanciers ont été appelés?
Oui
Non
À la suite des évènements, l'employé est-il retourné au travail?
Oui
Non
Quand
Date de l'évènement
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Heure de l'accident
Date de la déclaration de l'évènement
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Heure de la déclaration
Accident
Description de l'accident
Mesures correctives et préventives associées
Partie(s) du corps blessée(s)
Enquête
Est-ce que c'était une tâche habituelle pour l'employé?
Oui
Non
Est-ce que l'employé était autorisé à effectuer cette tâche?
Oui
Non
Est-ce qu'il y a eu des pertes ou dommages matériels?
Oui
Non
Est-ce que le port des Équipements de protection individuelle (EPI) a été respecté?
Oui
Non
Est-ce que l'employé avait respecté les règles de sécurité?
Oui
Non
Êtes-vous en mesure de conserver des photos ou vidéos des blessures et des lieux de l'accident?
Oui
Non
Est-ce qu'une feuille d'assignation temporaire a été donnée à l'employé?
Oui
Non
Soumission
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