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Beispiel: 12 190367 K 006
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Steueridentifikationsnummer*
Angaben zum Versicherungsschutz
Ich bin:*

Arbeitnehmer/inAuszubildende/rStudent/inRentner/AntragstellerSelbständige/rFreiwillig Versicherte/rLeistungsempfänger/in von ArbeitslosengeldSonstiges
Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter bzw. selbständig als*
Straße, Hausnummer*
PLZ, Sitz des Arbeitgebers/AA*
Telefon/Ansprechpartner
Arbeitgeberbetriebsnummer/Kundennummer Arbeitsagentur
beschäftigt/arbeitslos/selbständig seit*

TagMonatJahr
Datum
mtl. Bruttoentgelt (Euro)
selbständig Erwerbstätige/r ab:

MonatTagJahr
Datum
als
ich bin mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägertIch bin an der Firma/Gesellschaft beteiligt.
Art der Beteiligung
Ich habe eine weitere Beschäftigung
Ich habe eine weitere Beschäftigung
wenn ja, welche Beschäftigung
Ich habe einen Rentenantrag gestellt.Ich beziehe eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung.Ich erhalte Versorgungsbezüge(Betriebsrente/Pension/Kapitalabfindung)
Angaben zur Vorversicherung
Ich war zuletzt:*

Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherungfamilienversichertfreiwillig versichertprivat versichertim Ausland versichertin Deutschland noch nie gesetzlich krankenversichert
Name der Vorversicherung*
Ausland

Zuzug aus dem Ausland
am

TagMonatJahr
Datum
Zum Mitgliedschaftsbeginn findet ein Statuswechsel statt (z. B. Arbeitgeberwechsel, Beginn Arbeitslosigkeit/Rente)*

janein
Angaben bei Studenten
Ich studiere ab

TagMonatJahr
Datum
Hochschule/Fachschule (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen)
Datei-Upload: Immatrikulationsbescheinigung

Cancelof
Ich beantrage mtl. Beitragszahlung (Einzugsermächtigung erforderlich).
weitere Angaben
Ich habe (freiwillige Angabe):

Familienangehörige und möchte sie kostenfrei mitversichern.Kinder (Angabe für die Beitragsbemessung in der Pflegeversicherung).anerkannte Leistungsansprüche gegenüber dem Versorgungsamt.Ich bin von der Pflegeversicherung befreit (bitte Nachweis beifügen). Upload-Fenster öffnet sich bei Auswahl automatisch.
Datei-Upload: Nachweis Pflegeversicherung

Cancelof
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Datum
Unterschrift (ggf. gesetzliche Vertretung)

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Daten des Vertriebspartners:

Vertriebspartner: VMK Versicherungsmakler GmbH

PLZ, Standort: 82008 Unterhaching

VP-Nr.: 026231486159

ext. VK:
Hiermit werde ich in Kenntnis gesetzt, dass die IKK den Vertriebspartner zu Abrechnungszwecken über eine zu Stande gekommene Mitgliedschaft informiert.
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