FICHE RENDEZ-VOUS
Date du rendez-vous
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Heure Minutes
Client :
Nom
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Âge :
Jours
Histoire de cas :
Dernière visite chez l'ophtalmologiste ?
< 3 ans
> 3 ans
Observations :
Porte des lunettes actuellement ?
Oui
Non
A quelles occasions ?
TV
Lecture
Quotidiennement
Occasionnellement
Autre
Plaintes
Vision floue
RAS
VL floue
VP floue
Les deux
Autre
Vision double
RAS
VL
VP
Permanent
Intermittent
Maux de tête
RAS
Rare
Commun
Frontaux
Temporaux
Plutôt le soir
Yeux rouges
RAS
Rare
Commun
Picotements
RAS
Picotements
Brûlure
Les yeux tirent
Paupières douloureuses
Yeux secs
RAS
Sensation de sécheresse
Sensation de grain de sable
Photophobie
RAS
+
++
+++
Mouches volantes
RAS
Fixe
En mouvement
Qu'attendez-vous de vos nouvelles lunettes ?
Historique pathologique
Antécédents du patient et de sa famille
RAS
Cataracte
Cataracte précoce dans la famille
DMLA
DMLA dans la famille
Glaucôme
Glaucôme dans la famille
Déchirure de la rétine
Rétinopathie
Rétinopathie dans la famille
Rééducation
Diabète traité
Diabète dans la famille
HTA traitée
HTA dans la famille
Cholestérol traité
Cholestérol dans la famille
Hyperthyroïdie traitée
Hyperthyroïdie dans la famille
Autre
Si cataracte, a-t-elle été opérée ?
Oui
Non
Autre chirurgie
Allergies
RAS
Pollen
Acariens
Animaux
Yeux rouges
Traitements
Tonométrie :
Saisissez une question
Rows
Tonométrie
OD
OG
Acuités brutes :
Saisissez une question
Rows
AVL
Par
OD
OG
Correction actuelle (si porte des lunettes) :
Relevé au fronto :
Rows
Sphère
Cylindre
Axe
Addition
AVL
Par
OD
OG
Écarts pupillaires :
Écarts pupillaires
Rows
OD
OG
Demi écart
Réfraction objective :
Autoréfractomètre
Rows
Sphère
Cylindre
Axe
OD
OG
Réfraction Subjective :
Lunette d'essai
Rows
Sphère
Cylindre
Axe
Addition
AVL
Par
OD
OG
Basse Vision ?
Oui
Non
Retour
Suivant
Basse vision
Aides visuelles actuelles
LOUPE
Aucune
Loupe à main
Loupe à poser
Autre
Grossissement de la loupe actuelle
Loupe éclairante ?
Oui
Non
Parinaud obtenu avec la loupe actuelle
FILTRES
Clip
Sur-lunettes
Autre
Marque du clip
Couleur du clip
Résultat obtenu
SYSTEME ELECTRONIQUE
Loupe
Agrandisseur
Autre
Marque de l'appareil
Caractéristiques
Parinaud obtenu
Autre aide visuelle possédée actuellement ?
Aide(s) envisagée(s) (type, marque, caractéristique, résultat obtenu)
Retour
Suivant
Remarques
Observations complémentaires et coordonnées médecin / famille si nécessaire :
Risques observés chez le client :
Présence d'un tapis pouvant entraîner une chute
Luminosité faible
Présence d'escalier ou marches
Personne isolée
Trouble de l'équilibre
Autre
Consentement (document remis et signé)
*
Le patient a été informé des caractéristiques du test et a signé le consentement éclairé
Soumission
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