Formulάrio de Consultα com α Nutricionistα Lorenα Nunes

Olá, meu futuro paciente! 💚 Seja bem-vindo ao nosso atendimento nutricional.

Esta é a primeira parte do processo. Com as respostas deste questionário, eu irei conhecer você e os seus hábitos um pouco mais, e assim, me preparar melhor para a nossa primeira consulta. Preencha com sinceridade e atenção as perguntas a seguir! Obrigada.
Nome e sobrenome:*
E-mail:*
exemplo@exemplo.com.br
Telefone:*

Código do PaísDDDNúmero
Endereço completo:*
Profissão:*
Está trabalhando atualmente?*

EstouNão estou
Data de nascimento:*

diaMêsAno
Altura (cm):*
Idade:*
Peso (kg):*
Seus principais objetivos são focados em:*

Perda de pesoGanho muscularGanho de pesoMelhoras de sintomas por alguma doençaQualidade dos hábitos alimentaresOutros
Você já teve/tem algum destes problemas? (Assinale 1 ou mais se for o caso):*

Hipertensão arterial (pressão alta)Diabetes tipo 1 (insulinodependente)Diabetes tipo 2Hiper ou hipotireoidismo (doenças da tireóide)Colesterol ou triglicérides alteradoCâncerSoropositivoGastrite ou úlceraRefluxoAlguma anemiaGota (ácido úrico)Deficiência nutricionalInsôniaLibido baixaRetenção de líquidosEnxaqueca ou cefaleia crônicaSOP (síndrome do ovário policístico)DepressãoIntestino presoInfartoDerrame (AVC)AnsiedadeAlguma doença do trato gastrointestinal (como, síndrome do intestino irritável ou chron)Alguma doença do sistema respiratório (como, asma)Algum transtorno mental não mencionadoOutro problemaNenhum problema
Quais são as doenças crônicas¹ e hereditárias² que fazem parte do seu histórico familiar (apenas: pais, avós e irmãos)?*
¹que duram por muitos anos ou a vida toda; ²que passam por gerações.
Quando foi a última vez que você realizou exames como, hemograma completo, urina e fezes?*
Por gentileza, deixe o documento preparado para me enviar.
Se houver medicações em uso, favor listar abaixo (NOME, DOSAGEM e HORÁRIO):
Já passou por alguma cirurgia? Se sim, qual e quando?
Período de sono:*

Até
until

Total 0.0
Considera o seu sono reparador?*

SimNão
Você já teve ou tem algum destes distúrbios alimentares? Se sim, favor assinalar.*

Anorexia nervosaBulimia nervosaObesidadeDesnutriçãoCompulsão alimentarTranstorno alimentar noturnoNenhumOutro
Você tem alguma alergia e/ou intolerância alimentícia? Em caso afirmativo, liste abaixo.
Você pratica exercício físico?*

3 vezes por semana5 vezes por semanaOutra quantidade de diasNão gostoPretendo começar
Se sim, qual é o tipo exercício? E por quanto tempo?
Qual é o seu consumo de água (ml/dia)?*
Você toma algum suplemento ou vitaminas? Em caso afirmativo, liste abaixo (NOME E DOSAGEM).
No seu trabalho ou estudo, você passa a maior parte do dia:*

SentadoEm péEm movimento
Onde você faz as suas refeições durante o trabalho ou estudo?*

Em casaNo local onde estouFora
Quando você faz uma refeição junto com outras pessoas, você:*

Termina de comer antes de todosTermina junto com outras pessoasTermina por último
Quais são os seus alimentos e bebidas favoritos?*
Os popularmente ditos 'não-saudáveis'.
Ingestão de bebida alcoólica - Qual a frequência?*

Não gosto1 ou 2 vezes na semana3 a 5 vezes na semanaTodos os diasSocialmente
Para tabagistas (fumantes): quantos maços/ou equivalentes) você consome por dia?
Qual é o horário em que mais sente fome?*

De manhãNo almoçoÀ tardeÀ noite
Quais refeições você faz diariamente?*
Como é seu consumo de frutas?*

Todos os diasNão gostoOutros
Tem o hábito de comer legumes e verduras?*

Todos os diasNão gostoOutros
Marque os alimentos/bebidas que você consome com mais frequência.*

MassaSorveteFrituraRefrigeranteSalgadinhoDoces em geralCarne gordurosaBebida alcoólicaPãoChocolatePetiscoPizzaBoloFast FoodSuco de frutaEnergéticoCaféCháOutros
Qual a sua reação perante uma situação de estresse ou ansiedade?*

Come um pouco maisCome muito maisPerde o apetiteNão muda nada na sua alimentação
Quais os seus maiores desafios a serem vencidos com relação à alimentação equilibrada e prática regular de atividade física?*
Quero saber quais as suas dificuldades para chegar/se manter num estilo de vida saudável.
Você faz terapia?*

SimNãoAinda não, mas pretendoJá fiz e gostaria de voltar
Já fez acompanhamento nutricional antes?*

SimNão
Se sim, por que parou?
O que você espera da nossa consultoria nutricional?*
Quais tipos de materiais personalizados você gostaria que eu fizesse especialmente para você?
Não é obrigatório. Caso não saiba falar agora, tudo bem, durante a consulta eu abordo isto :)
Com quem você mora?*

Sozinho(a)Pais / AvósCompanheiro(a) / Filho(a)Amigo(s)
Quais os seus dias e horários disponíveis para a realização da primeira consulta?*
Obs: A consulta ainda não foi agendada. Apenas estou coletando as melhores datas para você, para que eu possa encaixar com a minha agenda. Em breve entrarei em contato para ajustarmos o melhor dia, ok?!
As perguntas em seguida são apenas para as mulheres:
Como é o seu ciclo menstrual?

NormalIrregular
Você está grávida ou amamentando?

NãoSim, estou grávidaSim, estou amamentando
Pretende engravidar à curto prazo?

SimNão
Você sofre com os sintomas da TPM (tensão pré-menstrual)?

SimNão
Se sim, numa escala de 0 a 10, o quanto a tpm interfere na qualidade da sua vida?
Selecione o método contraceptivo que você utiliza:

AnticoncepcionalMinipílulaDIUSó o preservativoInjeçãoNenhumOutros
Você realizou o exame do papanicolau no último ano?

SimNão
Com qual frequência você se consulta com o seu ginecologista?

Quando necessárioDe 6 em 6 meses1 vez ao anoNão gosto
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Olá, meu futuro paciente! 💚 Seja bem-vindo ao nosso atendimento nutricional.

As perguntas em seguida são apenas para as mulheres: