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RICHIESTA VISITA CANDIDA

Tutte le informazioni sono tenute con la massima riservatezza. In nessun momento le informazioni vengono divulgate o condivise senza il tuo consenso scritto.
Nome*

NomeSecondo NomeCognome
Numero di telefono*
indica il miglior numero dove poter essere ricontattaFormat: (000) 000-0000.
E-mail*
Età*
Tipo di visita per cui si fa richiesta*

Dal vivo (in studio a Varese)OnlineIndifferente
1. Indica come sei venuta a conoscenza della possibilità di eseguire una Visita con la dott.ssa*

YouTubeInstagramFacebookPassaparolaOther
2. Ti capita di avere spesso la candida? Indica il numero di episodi in un anno (circa)*
3. Da quanto tempo soffri di infezione da candida?*
4. Hai attualmente la candida?*

SìNo
5. Se hai fatto tamponi vaginali, indica il risultato più recente e quelli più rilevanti. Se non l'hai mai fatto, scrivi "mai eseguito"*
6. Indica le terapie/i trattamenti (farmacologici, naturali, alimentari ecc) seguiti, e se hanno avuto beneficio*
7. Hai attualmente sintomi intimi?*

Nessun sintomoDolore ai rapportiPerdita di urinaInfezioni ricorrenti (più di 4-5 all'anno)Urgenza per urinareNecessità di urinare frequentemente (meno di ogni 3 ore)StitichezzaEmorroidi o ragadi analiDolore alla cicatricePerdita di gasPerdita di feciOther
8. Da quanto tempo?
9. Hai avuto sintomi intimi IN PASSATO?*

Nessun sintomo in passatoDolore ai rapportiPerdita di urinaInfezioni ricorrenti (più di 4-5 all'anno)Urgenza per urinareNecessità di urinare frequentemente (meno di ogni 3 ore)StitichezzaEmorroidi o ragadi analiDolore alla cicatricePerdita di gasPerdita di feciOther
7. Indica quando/come è/sono migliorato/i
8. Sei curiosa di informarti circa il tuo benessere intimo e circa la possibilità di intraprendere un percorso di prevenzione o cura dei sintomi?*

Sì moltoSì abbastanzaNon sono molto convintaNo non fa per me
Politica sulla consulenza:

• La tua sessione programmata viene messa da parte per te. Non prenotiamo due volte gli appuntamenti

• È necessario riprogrammare la sessione se il ritardo supera i 15 minuti

• È necessario un preavviso di cancellazione di 24 ore per evitare l'addebito della sessione

• La consulenza è un momento di confronto e dialogo: potrai esprimere tutte le tue domande ed emozioni

• Se la consulenza avviene online, non è prevista una valutazione fisica ma la dott.ssa ti darà tutte le informazioni necessarie per avere consapevolezza del tuo pavimento pelvico.
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