CTS - Sondage

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Nom de l'entreprise*

Numéro de société (incorporation fédérale)*

Numéro au Registraire des entreprises*

Année d'incorporation (JJ-MM-AAAA)*

Date

Secteur de la santé numérique - choix 1*

Secteur de la santé numérique - choix 2*

Lien vers le site Web de la compagnie*

Lien vers le profil AngelList*

Lien vers le profil Crunchbase / Pitchbook*

De quels autres accélérateurs / incubateurs avez-vous été / faites-vous partie? (Veuillez compléter le tableau)*

	Nom de l'accélérateur/ incubateur	Date
1
2
3
4
5

De quelles organisations pertinentes êtes-vous membre?*

	Nom de l'organisation
Organisation 1
Organisation 2
Organisation 3
Organisation 4
Organisation 5

Quels problèmes votre technologie résout-elle?*

Quel est le focus de votre entreprise (domaine de santé / maladie) que votre technologie traite?*

Expliquez comment votre technologie résout le ou les problèmes que vous avez indiqué*

Marché cible*

Commentaires sur le marché cible, le cas échéant

Utilisateurs (veuillez compléter le tableau)*

	Utilisateurs	Payeurs	Partenaires stratégiques
Administrateurs
Chercheurs
Entreprises privées
Infirmières
Patients
Soignants
Médecins
Payeurs privés
Payeurs publics

Commentaires des utilisateurs, le cas échéant

Quel est votre niveau de préparation à la commercialisation?*

Quel est le potentiel de croissance de la compagnie? Comment votre modèle d’affaire permettra-t-il à l’organisation un passage à l’échelle?*

Décrivez toute validation de marché que vous avez effectuée (projet pilote, validation clinique, études cliniques, lettre d'intention, partenariat stratégique lié à la commercialisation, contrats, etc.)*

Quel est votre délai de mise en marché estimé?*

Quelle est la taille estimée de votre marché?*

Chiffre d'affaires*

	Depuis l'incorporation	2020	2021 - ARR Québec	2021 - ARR reste du Canada	2021 - ARR International
Revenus

Quels clients / partenariats avez-vous déjà établis (veuillez compléter le tableau)*

	Québec	Canada	International
Client 1
Client 2
Client 3
Partenaire 1
Partenaire 2
Partenaire 3

Considérez-vous que votre technologie a un impact social? Si oui, décrivez comment.

Décrivez votre technologie de base*

De quels domaines scientifiques votre technologie s'inspire-t-elle?*

Qu'y a-t-il de nouveau dans votre technologie?*

Quelle est la partie la plus difficile dans l'élaboration de votre technologie?*

Quel est votre niveau de maturité technologique? (TRL)*

Votre technologie comprend-elle un dispositif/ appareil?*

Oui, un dispositif médicalOui, mais la catégorie n'est pas encore définieNon

Qui dans votre équipe dirige le développement technologique (s'il ne fait pas partie de l'équipe fondatrice, veuillez fournir un lien vers son profil en ligne: LinkedIn, Github, Google scholar, etc.)?*

Votre technologie est-elle issue d'un projet de recherche universitaire?*

OuiNon

À quels concours, prix, etc, avez-vous participé? (veuillez compléter le tableau)*

	Nom du concours /prix	Résultats obtenus
1
2
3
4
5
6
7

Votre technologie a-t-elle besoin d'une validation clinique?*

OuiNon

Si oui, décrivez où vous en êtes dans le processus? (étapes, comment, chronologie, combien de patients, etc.)

Votre technologie nécessite-t-elle une approbation réglementaire?*

OuiNon

Si oui, décrivez où vous en êtes dans le processus? (quelles lignes directrices, quelles étapes, quels organismes de réglementation, quels consultants utilisez-vous, etc.)

Quels sont les brevets/ licences déposés depuis votre incorporation?*

	Année de dépôt	Numéro d'application	Organisme de réglementation	Office action (Oui/ Non)	Organismes de soutien / consultants
1
2
3
4
5

Données démographiques des cofondateurs (veuillez compléter le tableau)*

	Date de naissance	Province / Pays de naissance	Citoyen canadien (O/N), statut d'immigration	Derniers diplômes obtenus	Actuellement inscrit dans un programme universitaire, (O/N), lequel?	Minorité visible, (O/N), laquelle	Appartient aux Premières Nations	Genre	Entrepreneur pour la première fois / en série, O/N, nombre d'entreprises
Co-fondateur 1
Co-fondateur 2
Co-fondateur 3
Co-fondateur 4
Co-fondateur 5

Quels sont les 3 domaines d'expertise les plus pertinents de votre équipe qui se rapportent à la mission de la compagnie*

Nombre d'employés (veuillez compléter le tableau)*

	Équivalent temps plein (y compris les fondateurs)	À temps partiel	Stagiaires
Nombre d'employés
Québec
Reste du Canada
International

Quelles sont les valeurs qui guident votre organisation?

Quelle est votre vision/définition du succès pour votre organisation?

Mesurez-vous l’impact de votre organisation sur la société et l’environnement ?

Stade de financement (au moment présent)*

Pour chaque catégorie, combien de financement l’organisation a-t-elle reçu à ce jour, depuis sa date de création? CAD$*

	À ce jour	Date de création
Crédit d’institutions financières (financement reçu sous forme de prêts bancaires ou de produits similaires)
Fonds personnels utilisés pour l’entreprise (comprend les emprunts personnels, les marges de crédit, les cartes de crédit et les économies personnelles des propriétaires de l'entreprise)
Capitaux provenant d’ami.e.s ou de membres de la famille
Capitaux provenant d’investisseurs providentiels ou « anges » (p. ex. particuliers et groupes sans aucun lien avec l'entreprise qui offrent un soutien financier et souvent des conseils)

Dilutif Capital de risque (veuillez complétez le tableau suivant) et depuis la date de création de l’entreprise :*

	Type (actions, SAFE, KISS, dette convertible, etc.)	$
Investisseur 1
Investisseur 2
Investisseur 3
Investisseur 4
Investisseur 5

Non-dilutif: bourse, programme, subvention, prêt, SHR et D et prix et récompenses. (veuillez complétez le tableau suivant). *

	Type et nom	$	Date d'application / de réception	Application réussie	Nom des consultants, le cas échéant
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Date (JJ-MM-AAAA) de votre ronde de financement la plus récente*

Date

Date de clôture (JJ-MM-AAAA) de votre ronde de financement la plus récente*

Date

Montant de votre ronde de financement la plus récente*

Quel est votre taux de consommation mensuel des flux de trésorerie (burn rate)?*

Quelle est votre piste de trésorerie (runway)?*

Évaluation de l'entreprise en octobre 2021*

CV des co-fondateurs*

Pitch deck*

Logo de l'entreprise*

Veuillez ajouter des liens vers les comptes Facebook, Twitter, LinkedIn, Instagram de l'entreprise*

Veuillez ajouter les liens vers des documents (brevets, publications, rapports de marché) qui nous aideront à comprendre votre entreprise.

Veuillez télécharger les documents qui nous aideront à comprendre votre entreprise

Greetings*

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First nameLast name

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Email address*

exemple@exemple.com

LinkedIn profile*

Company's address*

Number and Street

Complément d'adresse

CityProvince

Postal code

Preferred language*

Languages spoken and understood*

Venture name*

Corporation/Business number (Federal incorporation)*

Registraire des entreprises number*

Year of Incorporation (DD-MM-YYYY)*

Date

Digital Health Sector - choice 1*

Digital Health Sector - choice 2*

Website link*

AngelList Profile link*

Crunchbase/Pitchbook Profile link*

Which other accelerators/incubators have you been /are you part of? (Please complete table)*

	Accelerator's/incubator's name	Date
1
2
3
4
5

Which relevant organizations are you a member of?*

	Name
1
2
3
4
5

What problem is your technology solving?*

Focus (areas of health/disease that your technology is addressing)*

Explain how your technology solves the problem you have indicated*

Target market*

Target market comments if any

Users (Please complete table)*

	Users	Payers	Strategic Partners
Administrators
Caregivers
Corporate Employers
Nurses
Patients
Physicians
Private payers
Public payers
Researchers

Users comments if any

What is your Commercialization Readiness Level? How will your business model allow the organization to scale up?*

Describe any market validation you have done (pilot project, clinical validation, clinical studies, letter of intention, strategic partnership related to commercialization, contracts etc.)*

What is your estimated time to market?*

What is your estimated market size?*

What is the company’s potential for growth?*

Revenues*

	Since incorporation	2020	2021 - ARR Quebec	2021 - ARR rest of Canada	2021 - ARR International
Revenues

Which clients/parnerships have you established already (Please complete table)*

	Quebec	Canada	International
1
2
3
4
5
6

Do you consider your technology having a social impact? If yes, describe how.

Describe your core technology*

What areas of science does your technology draw from?*

What is novel about your technology?*

What is the hardest part of building your technology?*

What is your Technology Readiness Level?*

Does your technology includes a device?*

Yes medical deviceYes but category not defined yetNo

Who on your team leads the development of the venture's core technology (if not on the founding team, please provide a link to their online profile: LinkedIn, Github, Google scholar etc. )*

Is your technology originating from an academic research project?*

OuiNon

Participation to contests, prizes, etc (please complete table)*

	Name of the contests/ prizes	Results obtained
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Does your technology need a clinical validation?*

YesNo

If yes, describe where you are in the process? (steps, how, time line, how many patients, etc)*

Does your technology require regulatory approval?*

YesNo

If yes, describe where you are in the process? (which guidelines, what steps, which regulatory bodies, which consultants are you using, etc)*

Patent Pending and Registration, licences since incorporation*

	Filing Year	Application Number	Regulatory Body	Office Action (Y/N)	Supporting organizations/consultants
1
2
3
4
5
6

Co-founder demographics (Please complete table)*

	Birthdate	Province/Country of birth	Canadian citizen Y/N, Immigration status	Education	Curently enrolled in a university program, Y/N, which one?	Visible minority, Y/N, which one	Belongs to the First Nations	Gender	First time/Serial Entrepreneur
Co-founder 1
Co-founder 2
Co-founder 3
Co-founder 4
Co-founder 5

What are the 3 most relevant areas of expertise on your team that pertain to this project?*

Number of Employees (Please complete table)*

	Full Time Equivalent (incl founders)	Part Time	Trainees
Number of Employees
Quebec
Rest of Canada
International

What are the values that guide your organization?

What is your vision / definition of success for your organization?

Do you measure the impact of your organization on society and the environment?

Financing Stage (at this time)*

For each category, how much funding has the organization received to date, since its inception? CAD $*

	Nowadays	Creation date
Credit from financial institutions (funding received in the form of bank loans or similar products)
Personal funds used for the business (includes personal loans, lines of credit, credit cards, and personal savings of business owners)
Capital from friends or family
Capital from angel investors or "angels" (e.g. individuals and unrelated groups who provide financial support and often advice)

Dilutive (please complete the following table) and since the creation of the company:*

	Type (stocks, SAFE, KISS, convertible debt, etc.)	$
Investor 1
Investor 2
Investor 3
Investor 4
Investor 5

Non-dilutive; grant, program, subsidy, loan, SHR&D awards and prizes (please complete table).*

	Type and name	$	Date applied/received	Successful application	Name of consultants if any
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Date (DD-MM-YYYY) of your most recent round*

Date

Closing date (DD-MM-YYYY) of your most recent round of funding*

Date

Amount of your most recent round*

What is your mensual burn rate?*

What is your runway?*

Company Valuation at October 2021*

Co-founders' resumes*

Pitch deck*

Company's logo*

Please add links to your Facebook, Twitter, LinkedIn, Instagram company's account*

Please add links to any materials (patents, publications, market reports) that will help us understand your business

Please upload any documents that will help us understand your business

Formulaire MEDx - CTS

Informations sur la personne contact principale

Informations sur l'entreprise

Commercialisation

Aperçu de la technologie

Éléments cliniques et réglementaires

Information sur l'équipe

Questions pour le programme Momentum de MAIN

Financement

Documents à inclure

Primary contact person's information

Venture information

Commercialization

Technology overview

Clinical and regulatory elements

Information on the team

MAIN Momentum Questions

Financing

Documents to be included