RICHIESTA PRECONCEPIMENTO

RICHIESTA VISITA PRECONCEPIMENTO

Tutte le informazioni sono tenute con la massima riservatezza. In nessun momento le informazioni vengono divulgate o condivise senza il tuo consenso scritto.

Nome*

NomeSecondo NomeCognome

Numero di telefono*

indica il miglior numero dove poter essere ricontatta

E-mail*

Età*

Tipo di visita per cui si fa richiesta*

Dal vivo (in studio a Varese)OnlineIndifferente

1. Indica come sei venuta a conoscenza della possibilità di eseguire una Visita Preconcepimento con la dott.ssa*

2. Hai già iniziato la ricerca di gravidanza? Se sì, da quanto tempo?*

3. Hai avuto precedenti gravidanze?*

No, maiSìOther

4. Hai mai fatto visite ginecologiche e/o esami per la ricerca di gravidanza?*

SìNo

5.Racconta brevemente se sono state diagnosticate patologie o se siete attualmente in cura

6. Hai mai fatto percorsi per approfondire la conoscenza del tuo ciclo mestruale?*

SìNo

7. Indica se hai mai assunto contraccettivi ormonali (pillola/anello/spirale/cerotto..). Se sì, per quanto tempo e quando li hai smessi*

8. Hai attualmente un ciclo mestruale regolare?*

SìNo

Politica sulla consulenza:

• La tua sessione programmata viene messa da parte per te. Non prenotiamo due volte gli appuntamenti

• È necessario riprogrammare la sessione se il ritardo supera i 15 minuti

• È necessario un preavviso di cancellazione di 24 ore per evitare l'addebito della sessione

• La consulenza è un momento di confronto e dialogo: potrai esprimere tutte le tue domande ed emozioni

• Se la consulenza avviene online, non è prevista una valutazione fisica ma la dott.ssa ti darà tutte le informazioni necessarie per avere consapevolezza del tuo pavimento pelvico.